神经内科
2018-12-17
病史简述：
2016年4月，G先生因晨起时突发中风，出现神志不清、呼之不应、四肢不动、吞咽困难等症状入院，查体发现：右侧偏瘫，言语不合作(言语障碍)，右侧肢体中枢性疼痛。后行脑MRI示左额叶、顶叶、颞叶、岛叶、枕叶多发脑梗死，符合严重左侧大脑中动脉血栓形成，伴视觉障碍。考虑到G先生既往有腔隙性脑梗死及糖尿病病史，医生初步诊断为：脑梗死恢复期，并予①二级护理，糖尿病饮食;②完善相关检查;③稳定斑块、营养神经、抗血小板聚集对症治疗;④运动疗法、偏瘫肢体综合训练、针灸等康复治疗，后好转出院。
不过，目前G先生虽意识清晰，但仍存在混合型失语问题，同时吞咽功能也无明显改善，运动功能和肌张力均受影响，日常生活存在轻度功能缺陷(日常生活能力评定80分)。故希望能够通过院内“好医友美国卫星诊所”远程视频美国神经专科医生，了解下一步该如何治疗肢体活动障碍、言语障碍、中枢性疼痛及膀胱痉挛等问题。
中美联合会诊——提供权威“第二诊疗意见”
本次远程视频会诊中，为G先生提供“专科视频会诊”服务的医生是美国神经内科专家Dr. Kenneth Martinez!他拥有美国精神科学与神经科学委员会认证的专科医师资格，在神经系统疾病领域具备丰富的科研和专科临床经验，而且他创建了神经疾病与疼痛专科治疗中心，始终致力于为患者提供最专业高效的诊疗服务。在本案例中，Dr. Martinez也根据G先生所提供的病历及影像资料，不仅在视频过程中给出了相关诊疗建议和意见，而且视频结束后还出具了权威“第二诊疗意见”书面报告，为G先生后续治疗提供参考，其中摘要如下：
1、脑梗死&脑血管疾病
Dr. Martinez建议G先生继续服用目前正在使用的拜阿司匹林和阿托伐他汀。
2、中枢性疼痛
Dr. Martinez表示，G先生的中枢性疼痛是由左脑梗死累及顶叶和初级躯体感觉皮质造成的，疼痛无法自行缓解，需维持终身用药。其中最佳疗效药物推荐：加巴喷丁和芬太尼贴剂;其余供参选药物推荐：普瑞巴林、度洛西汀、阿米替林、立痛定等。同时Dr. Martinez也给出了具体使用剂量、使用方法和周期。
3、言语障碍及中风后遗症：
Dr. Martinez通过视频会诊进一步得知G先生言语功能丧失较严重，治疗上经验性疗法多采用语言障碍矫正治疗，疗效显著;此外也可通过药物治疗，如金刚烷胺，开始剂量为50-100mg，每天一次;后可逐渐加量，根据以往经验最大可耐受总剂量为每天500mg，分3次用药，2-3个月后显疗效。另外，用药过程中需密切观察G先生身体状况有无异常，言语障碍是否加重等，若无效则暂停用药。
金刚烷胺的可见副反应是：口干、尿潴留、意识模糊、网状青斑(若药物见效，症状将自行消失)。
4、神经源性膀胱痉挛
Dr. Martinez表示，中风后常见膀胱痉挛，推荐G先生可尝试以下疗法：
(1)金刚烷胺(因该药同时对言语障碍有一定疗效，需最先使用);
(2)抗胆碱能药物(奥昔布宁，托特罗定等);
(3)胫后神经经皮穴位电刺激疗法，该疗法已通过FDA批准用于治疗膀胱痉挛。将电极放置胫后神经旁，踝关节内踝中部，分别以电刺激30分钟，每周一次，持续12周。观察G先生尿频、尿急、尿失禁治疗状况，若症状缓解，可继续该方案疗法。
(备注：好医友远程视频会诊案例的相关治疗建议，均为个案个例，不适用于该患者之外的其他人。所有的临床治疗务必遵循医师指导。)
