病史简述

三年前，X女士被确诊为乳腺癌骨、肝及肺转移，随后接受了6个周期的表柔比星+多西他赛+环磷酰胺化疗。鉴于患者病灶的广泛性，完成化疗后未考虑手术切除。化疗结束后复查，患者右乳切片病理会诊为右乳浸润性癌，ER90%+，PR90%+，Her2(1+)，Ki67 15%，于是X女士开始接受内分泌疗法，先后使用诺雷得+依西美坦、诺雷得+他莫昔芬、中药等治疗方案，病情缓慢进展。曾服用依维莫司12天，但因高烧停用。现在X女士正在口服氟维司群+诺雷得+唑来膦酸，PET/CT显示多发肝转移，总的来说患者目前状态大致良好，偶有阵发性干咳。为了寻求下一步治疗方案，X女士及其家人通过院内“好医友中美远程会诊平台”咨询了美国妇科肿瘤专家的第二诊疗意见。

好医友中美远程会诊--提供“第二诊疗意见”

本次特约会诊医生是全美乳腺癌和妇科恶性肿瘤领域知名专家琳内娅.I.查帕(Linnea I. Chap M.D.)博士，她不仅入选名人录，是公认的美国前1%优秀医生，而且每年都会入选“美国顶级癌症医生”排名，现任比弗利山庄癌症中心(BHCC)妇科肿瘤主任和加州大学洛杉矶分校(UCLA)临床教授。针对X女士的病情，查帕博士从激素治疗、免疫治疗、化疗和骨转移等多个方面都提出了极具参考价值的第二诊疗意见，摘要如下。

关于激素治疗：如果患者仍激素受体阳性，可选择CDK抑制剂和依西美坦或放射治疗/双侧输卵管卵巢切除术。两者任选其一都能保证患者达到绝经后状态，充分地抑制雌二醇。

关于免疫疗法：免疫疗法/检查点抑制剂在乳腺癌治疗方面整体有效率低。在乳腺癌中唯一有关疗效的研究数据是针对三阴乳腺癌，阿特珠单抗目前只被发现对原位三阴乳腺癌有益。

关于化疗：患者目前无再次尝试化疗的意向，但除此之外尚有很多化疗方案耐受良好且潜在的不良症状极少。可考虑的首选药为卡培他滨，该药不导致脱发，极少甚至不会引发恶心呕吐，主要的副作用是手足综合征。相比于患者最初确诊时采用的三联药物方案，该药耐受性要好得多。 还可考虑其他几种化疗药物，包括每周一次紫杉醇或白蛋白结合型紫杉醇，以及顺铂与吉西他滨联用。

关于骨转移：鉴于患者使用唑来膦酸时出现病情进展，应考虑将此药换成地诺单抗，每月一次。

疾病和药物信息参考

地诺单抗(Denosumab，商品名Xgeva/Prolia/Ranmark/Pralia)

Denosumab由安进(Amgen)研发，于2010年5月26日获得欧洲药物管理局(EMA)批准， 2010年6月1日获得美国食品药品管理局(FDA)批准，2012年1月18日获得日本医药品医疗器械综合机构(PMDA)批准上市，并由安进在美国和欧洲市场销售(由第一三共在日本市场销售)，商品名为Xgeva、Prolia、Ranmark和Pralia。Denosumab是一种全人源IgG2型单克隆抗体，能结合 RANK配体(RANKL)，即一种在破骨细胞的形成、功能和存活过程中所必须的可溶性或跨膜蛋白。该药批准的适应症为骨转移性实体瘤患者的骨相关事件、巨骨细胞瘤、恶性肿瘤患者高血钙、具有高度骨折风险的骨质疏松。

(备注：好医友远程视频会诊案例的相关治疗建议，均为个案个例，不适用于该患者之外的其他人。所有的临床治疗务必遵循医师指导。)