病史简述

现年50岁的H先生是个生意人，平常应酬喝酒少不了。2018年3月起，H先生明显感觉体质变差了，很容易疲惫乏力，体重较年初降了好几斤。4月份，在家人劝说下他到医院做了体检，没想到竟查出胰尾部肿瘤，并且肿瘤已侵犯周围组织和血管，且转移至肝脏。查血液肿瘤标志物CA125、CA199均显著升高。一周后，H先生在全麻下行腹腔镜胰腺体尾部切除+脾切除+肝脏结节活检术，病理提示胰腺中-低分化腺癌。术后H先生还接受了4个周期的白蛋白紫杉醇+吉西他滨辅助化疗，复查MRI提示肝脏病灶较前无明显变化。对于接下来该做哪些进一步的检查和治疗，H先生在主诊医生陪同下，通过院内“好医友中美远程会诊平台”咨询了美国肿瘤学家的第二诊疗意见。

好医友中美远程会诊--提供“第二诊疗意见”

出席本次视频会诊的美国医生，是来自美国比弗利山庄癌症中心的主任医师Dr.Michael Castro M.D.(迈克尔·卡斯特罗 博士)，他被《美国新闻和世界报道》评选为美国顶级医生之一，专精于胃癌、结直肠癌、食管癌、胰腺癌、肝胆肿瘤等消化系统实体肿瘤的个性化诊治。视频过程中，卡斯特罗博士进一步了解了H先生的近况，并就后续的检查、治疗与管理措施提出了重要的建议(摘要如下)。

诊疗建议

卡斯特罗博士表示，虽然H先生已经做了少数几项癌症免疫组学评估，但还需进一步完善原发癌的全面分子检测，包括评估肿瘤驱动基因;非整倍体的详细分析;行RNA测序检测基因组突变在转录组中表达等，从而可以进一步深入了解肿瘤生物学、药物应答和耐药机制。这样有助于发掘额外的治疗靶点，改善患者预后。

针对肝脏3个寡转移病灶，卡斯特罗博士认为可能不同于肝脏原发肿瘤，尤其在肝细胞生长因子受体cMET基因扩增方面。因此，他建议行肝转移灶多次针芯穿刺活检，将获得的组织送分子检测;或者采用“液体活检”评估血浆中的循环肿瘤DNA(ctDNA)。同时他也建议行FDG-PET扫描以评估腹膜后淋巴结、胸部和骨骼中潜在转移性病灶。如果没有发现其他转移灶，建议针对肝脏肿瘤行局部治疗，推荐采取超声引导下经皮射频消融(RFA)。如果将来出现其他寡转移，可考虑使用经肝动脉钇90放射性栓塞治疗(Theraspheres)，或肝动脉栓塞化疗术(TACE)联合碳酸氢钠。

在系统治疗方面，由于H先生已接受“吉西他滨+白蛋白紫杉醇”化疗，卡斯特罗博士建议复查系列肿瘤标志物水平以确定该方案是否有效。如果起效，可再行6个周期化疗。由于患者肿瘤突变负荷(TMB)高，因此在吉西他滨和白蛋白结合型紫杉醇化疗结束时，可考虑免疫治疗策略(伊匹单抗+纳武单抗)。另外，在获得分子检测结果后，可根据分子检测KRAS和EGFR突变情况，考虑是否采取EGFR-TKI(吉非替尼或厄洛替尼)联合化疗的方案。

除此之外，卡斯特罗博士还针对优化肿瘤微环境、控制炎症、支持性护理、微生物群管理等方面提供了详尽的指导建议，极具参考价值。

(备注：好医友中美远程会诊案例的相关治疗建议，均为个案个例，不适用于该患者之外的其他人。所有的临床治疗务必遵循医师指导。)