病史简述

X先生是一名老烟枪，30多年来烟酒不离身。2017年3月，他开始出现上腹部隐痛，持续近2个月后，皮肤和眼睛开始发黄，于是赶紧到医院检查，最终被诊断为胰头占位、胆道梗阻。一周后，他接受了“胰头十二指肠切除+区域淋巴结清扫术”，手术顺利，病理诊断为(胰头)中分化腺癌，手术切缘和淋巴均未发现转移癌。术后未行辅助化疗。2017年8月，X先生因左上腹隐痛不适再度入院，实验室检查提示CA19-9水平从143升高至1190U/ml。全身PET-CT扫描提示胰头尾、肝右叶、右侧腹斜肌代谢异常活跃，转移可能。为了有效控制病情发展，X先生及其家属通过院方“好医友中美远程会诊平台”，咨询了美国肿瘤专家的第二诊疗意见。

中美联合会诊--提供“第二诊疗意见”

出席本次视频会诊的美国肿瘤医生是全球“精准癌症医疗”先锋Dr Nader Javadi M.D(內德·贾瓦迪医学博士)。他拥有美国内科医学委员会认证的普通内科、血液学以及内科肿瘤专科医师资格，并指导过多项肿瘤治疗相关的重大临床试验，被美国医学届公认为多系统实体瘤及血液肿瘤的精准治疗先锋，入选名人录。会诊过程中，贾瓦迪博士进一步询问了X先生的最新情况，并就后续检查与治疗选择提供了重要建议(摘要如下)。

诊疗建议：

贾瓦迪博士建议取病变组织送检，进行二代基因测序(NGS)从而找出负责肿瘤生长的驱动基因，并针对肿瘤使用不同化疗药物进行测试，来选出最敏感的那个药物，舍弃那些没有起效的，从而可制定精准的个性化治疗方案。

同时，他也建议进行PDL-1检测、肿瘤微卫星不稳定性(MSI)检测和突变负荷测试，以预估抗PD-1免疫疗法的应答效果。值得一提的是2017 年 5 月，FDA 首次批准了 PD-1 抗体药物 Keytruda 用于「dMMR/MSI-H」型实体瘤的治疗，这是首款不依照肿瘤来源，而是依照分子标志物进行区分的抗肿瘤疗法。临床试验中 86 例具有 MSI-H 特征的实体瘤患者，客观缓解率高达 54%，疾病控制率达 72%。

在获得以上检测结果之前，贾瓦迪博士建议先采用联合治疗方案：白蛋白结合型紫杉醇+吉西他滨+ Opdivo +阿瓦斯汀，在患者可耐受情况下，建议每两周给药一次。该方案旨在改善患者症状、减轻患者疼痛，提高生活质量，进而延长生存期。若病情再次进展，贾瓦迪博士建议启用二线化疗方案，如奥沙利铂、卡培他滨、伊立替康等。

为获取最佳治疗效果，贾瓦迪博士建议患者在条件许可的情况下，亲自赴美就医。在美治疗周期预计2-3月，主要完成基因测试及初始治疗;若初始治疗疗效良好，可回国行后续治疗。

获益分析：

该案例是一名老年男性胰头癌术后患者，既往有30余年的吸烟史、酗酒史，而这两者均已被证实是诱发胰腺癌的重要危险因素。通过本次会诊，贾瓦迪博士为患者明确了下一步检查计划，强调了基因检测的重要性，这样可基于患者个人肿瘤基因和敏感度来选用FDA批准的各类不同药物。而在测试结果出来之前，贾瓦迪博士不局限于传统疗法，而是综合运用化疗、免疫疗法和靶向治疗药物来控制疾病进展，以期实现最大的治疗应答和最少的毒副作用。

(备注：好医友远程视频会诊案例的相关治疗建议，均为个案个例，不适用于该患者之外的其他人。所有的临床治疗务必遵循医师指导。)