病史简述

2016年，Y先生因长期反复的上腹部不适到医院就诊，经腹部B超、CT、MRI检查提示胰头囊实性病灶，胰腺癌可能，遂行根治性胰十二指肠切除术，病理提示低分化神经内分泌癌伴交界性粘液性囊腺肿瘤。术后，Y先生接受了“吉西他滨+替吉奥”方案化疗，后因病情进展调整为“奥沙利铂+伊立替康+5-FU”方案化疗，但很快他便因无法耐受心悸、胸闷、恶心、呕吐等副作用而停止化疗。目前Y先生身体虚弱，进食差、腹痛明显，腹部 CT 提示肝脏多发转移，纵膈内、左锁骨上及腹膜后淋巴结多发转移，于是家属和主诊医生便通过院内好医友中美远程会诊方式，咨询了美国肿瘤专家的第二诊疗意见。

中美远程会诊——提供“第二诊疗意见”

美国精准癌症医学专家内德.贾瓦迪(Nader Javadi)博士出席了本次视频会诊，他是美国西海岸精准肿瘤治疗中心负责人，也是首批将免疫治疗、化疗以及靶向治疗综合运用的肿瘤专家，被美国医学界公认为在直肠癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、卵巢癌、前列腺癌、肺癌等多个肿瘤细分领域首屈一指的癌症专家。视频会诊过程中，贾瓦迪博士综合分析了Y先生的病情，给出了重要的治疗指导。

1.贾瓦迪表示Y先生的病情表现为高级别恶性肿瘤，KI-67 指数水平较高，疾病进展快速。鉴于其对 FOLFIRINOX方案化疗无法耐受，推荐改用其他有效的、较为耐受的全身性系统疗法，以缓解疼痛、改善症状、控制疾病进展。

由于Y先生目前身体虚弱，营养摄入较差，贾瓦迪博士建议在给予充足营养支持基础上，进行低剂量的卡铂+ 依托泊苷 +贝伐单抗化疗，让患者可以耐受。该方案每 3 周重复 1 次，化疗 4-6 周期后，若应答良好，后续维持治疗建议使用贝伐单抗联合 TKI(酪氨酸激酶抑制剂)，也可考虑加用可耐受的低剂量雷利米得。

2.贾瓦迪建议每月持续注射生长抑素，以帮助提高化疗和靶向治疗的效果。若后期病情进展，他建议可以使用其他有效化疗药物如：伊立替康、奥沙利铂、托泊替康。

3.贾瓦迪表示通常全身系统性化疗后，包括疼痛在内的全身症状都会得到缓解，但如果局部腹部肿块造成的疼痛特别明显，可考虑使用短时间、低剂量、局部的姑息性放射治疗(SBRT)缓解疼痛，但不建议大面积放疗。

4.在胰腺癌 IV 期伴肝转移的情况下，贾瓦迪不建议进行任何微创手术或动脉内化疗栓塞(TACE)，目前无相关临床指征适用于该疗法。而TACE 技术通常用于较低级别的神经内分泌瘤，例如类癌仅伴肝转移。若病情呈难治性，生长抑素受体为阳性，可考虑行放射性核素钇 90 治疗。

5.贾瓦迪博士推荐行病理组织(或血液)二代基因测序(NGS)、 PDL-1 检测以及药敏实验，以制定个体化治疗方案。若存在 PDL-1 高表达、MSI 高表达及高突变负荷，使用抗 PD-1 免疫治疗(Keytruda/Opdivo)将获得很好疗效。即使不表达 PDL-1，因化疗可诱导肿瘤细胞出现 PDL-1 过表达，化疗同时联合抗 PD-1 免疫治疗仍可激发机体免疫反应以抗击肿瘤细胞。为此贾瓦迪博士还分享了他曾治疗的一例晚期胰腺癌案例，该患者病情与Y先生类似，在经过了化疗+免疫疗法+生长抑素的联合治疗后获得了100%的应答，延长了5年多的生存期。

(备注：好医友远程视频会诊案例的相关治疗建议，均为个案个例，不适用于该患者之外的其他人。所有的临床治疗务必遵循医师指导。)