病史简述

2016年初，L先生因“反复上腹部疼痛数周”入院就诊，经CT检查提示胰头肿块，随即于气管插管全麻下进行了剖腹探查、胰腺肿物活检、胰十二指肠切除、腹腔引流术，术中切取胰腺组织送检，病理结果示：异型腺体，考虑腺癌。术后，L先生并未接受辅助治疗，半年后复查全身PET-CT时提示：胰头癌复发，伴肝内、肠系膜上动脉转移。遂开始行IMRT外照射治疗，同时配合吉西他滨化疗。

然而经过近半年的治疗，L先生病情不仅未得到有效控制，反而出现进展恶化，故转而采取NK(natural killer cell)疗法及Keytruda注射治疗，同时接受了血液基因检测。如今状况有所改善，但下一步该如何治疗，是否可尝试CAR-T疗法或靶向用药等问题则成为了L先生及其家人的当务之急!因此他们通过好医友卫星诊所远程连线了美国肿瘤专科医生，获取了权威专业的“第二诊疗意见”。

专科视频会诊——提供权威“第二诊疗意见”

为L先生提供远程专科视频会诊服务的美国肿瘤医生是全球“精准癌症医疗”先锋Dr Nader Javadi M.D(內德·贾瓦迪医学博士)!他拥有美国内科医学委员会认证的普通内科、血液学以及内科肿瘤专科医师资格，具备非常丰富的临床经验和知识储备，尤其在直肠癌、肝癌、卵巢癌、前列腺癌、胰腺癌等多个肿瘤细分领域取得了突出的成就，是首批将免疫治疗、化疗以及靶向治疗综合运用的、现代医学界公认的首屈一指的癌症专家。

而在本次会诊中，Dr Javadi不仅在视频过程中耐心细致地回答了L先生及其家属提出的所有相关问题，而且视频结束后还为其出具了权威第二诊疗意见书面报告，对其后续治疗及用药选择提供了参考方向，摘要如下：

鉴于L先生病情已进展至胰腺癌IV期，Dr Javadi认为目前无任何疗法可以达到疾病治愈，但可通过治疗提高生活质量、延长生存期。若采取标准疗法，预计L先生生存期为6-9个月;而若采取精准肿瘤治疗，则预计可延长至数年。

首先，建议停止局部放疗及NK细胞疗法。Dr Javadi表示目前无可靠的研究数据表明放疗或NK细胞治疗对于中晚期胰腺癌有疗效;同时，CAR-T细胞疗法也仍处于研究中，仅适用于治疗白血病和淋巴瘤;另外，L先生咨询的另一种免疫疗法也处于临床试验中，且需进行特殊的基因检测来评估是否符合临床试验的资格要求。

其次，建议完善组织二代基因检测(NGS)，以评估PD1抗体免疫治疗应答情况(PD1抗体免疫治疗应用在胰腺癌领域有众多研究数据支持)。Dr Javadi认为L女士目前提供的血液ctDNA二代基因测序仅提示16种基因突变，所检测到基因信息不够充分，不能较好反应组织细胞变异情况。而且用于预估PD1抗体免疫疗法应答情况的PD-L1阳性与否、突变负荷、MMR和化疗药敏试验等信息只能通过组织检测获得!因此建议L先生另取组织块送检，行组织二代基因检测和化疗药敏试验，以获得个性化治疗依据。

第三，当前治疗方案建议。由于L先生所提供的血液基因检测参考意义不大，无法明确其目前是否适用所咨询的奥拉帕尼这一药物!但考虑到其当前治疗需要，Dr Javadi建议L先生暂时启用白蛋白结合型紫杉醇+吉西他滨+贝伐单抗+派姆单抗(keytruda )综合治疗方案(具体使用方法、剂量、周期等都附在会诊报告中)。不过，最重要的还是要尽早提供组织基因检测结果，以尽快制定精准治疗方案。

第四，建议赴美行胰腺癌综合治疗。Dr Javadi表示目前胰腺癌在美国的综合治疗包括化疗联合免疫治疗、抗血管生成疗法(阿瓦斯汀/贝伐单抗)和基于基因突变的靶向治疗等，临床效果较为显著。因此建议L先生赴美治疗，并于此前预先行PET-CT检查以及全面液体活检，可用于对比监测后续治疗应答情况。而赴美后，Dr.Javadi也将综合以上各种检测结果，为L先生量身定制精准治疗方案。

最后，Dr Javadi还补充到，若L先生赴美就医，为获得最佳疗效，预估在美治疗时间至少3-4个月。根据其以往诊治经验，通过这3-4个月的首期治疗预期L先生可获得80%至100%的应答率，这是美国国家标准数据的3倍。而如若L先生经治疗后能达到上述疗效，那么通过后续长期的维持治疗来防止癌症复发将是乐观的!从根本上来说，Dr Javadi的治疗目标是将一种迅速致死的疾病转变成一种患者可以忍受的慢性疾病。

(备注：好医友远程视频会诊案例的相关治疗建议，均为个案个例，不适用于该患者之外的其他人。所有的临床治疗务必遵循医师指导。)