其他肿瘤
2019-10-22
我国食管癌发病和死亡病例约占全球一半。每年有将近47.8万的新发食管癌病例，这是一种预后较差的恶性疾病，总的5年生存率大概在14%左右。其中，食管鳞状细胞癌占比90%，主要发生在食管中段和下段。
两年前，刚满60岁的姚大伯就被查出患有三期食管癌。当时，他几乎吞不了饭，后来做了食管癌根治术，切除了位于食管中段和下段的两处肿瘤(均为鳞癌)。术后他进行了一周期的辅助化疗，但因不良反应较重而停药。此后一年情况稳定，检查未发现异常。然而，今年5月(术后一年半)姚大伯做的PET-CT扫描带来了坏消息：左锁骨上窝、纵膈、腹主动脉周围发现多发淋巴结转移。
与其他胃肠癌相比，食管癌的淋巴结转移频率非常高，特别是在晚期食管癌中。新近的研究还发现淋巴结对新辅助化疗的反应在预测食管癌患者的疾病复发和患者生存方面比原发肿瘤的反应更有效。
在医生的建议下，姚大伯使用脂质体紫杉醇及顺铂进行了6周期的系统化疗。8月CT检查显示治疗反应良好，仅存在少量残余病灶。除了有一定程度的乏力和疲倦感外，姚大伯化疗后整体状态还算良好。而对于下一步的治疗，家属和医生都相当谨慎，他们进一步咨询了美国肿瘤内科专家Edward Wagner博士的第二医疗意见。
好医友医疗网-美国肿瘤专家Edward Wagner M.D.
通过好医友中美远程会诊平台，Wagner博士和院内医生讨论了三种不同的治疗策略。
第一种是观察等待，直到出现明显疾病进展时再开始治疗。这种策略的优势在于患者未来几个月会有比较好的生活质量，但是预估不超过4个月会出现肿瘤复发。
第二种是再行两周期同一方案化疗。然而这很可能会出现疾病耐药，相同的治疗方案获得良好应答的可能性较低。另外，包括神经病变在内的不良反应可能也会随着累积剂量逐渐出现。
第三种是当下或是休息2个月之后给予新的化疗方案进行治疗。按照疗效从高到低排序推荐的化疗方案/药物分别为：FOLFOX续以FOLFIRI;口服卡培他滨;帕博利珠单抗。Wagner博士指出，患者分子学检查结果显示应用FOLFIRI方案治疗可能产生较严重的血细胞减少。考虑到此风险，可以考虑推迟使用此方案。
鉴于患者持续性的乏力和易疲倦的副作用，Wagner博士建议先让患者休息两个月，以改善生活质量。因为肿瘤治疗的目标本身也是改善病人的生活质量，休息两个月的策略是符合这个目标的。
此外，在免疫疗法方面，2019年7月31日，美国FDA正式批准帕博利珠单抗(商品名可瑞达，俗称K药)成为首个用于治疗PD-L1阳性晚期食管鳞癌患者的免疫治疗药物。
Wagner博士认为对姚大伯来说，免疫治疗是存在潜在获益的。虽然PD-L1检测为阴性，常提示免疫治疗疗效较差。但患者肿瘤突变负荷(TMB)较高，因此仍可从免疫治疗(如帕博利珠单抗)中获益，他建议在放弃治疗进行临终关怀之前的某个阶段，可考虑使用此药物。
经过近一个小时的远程会诊讨论，Wagner博士与院内医生就下一步的治疗计划达成共识：休息两个月之后，开始卡培他滨口服治疗;若疾病出现进展，则开始FOLFOX治疗;如果在应用FOLFOX期间仍出现疾病进展，采用帕博利珠单抗作为二线治疗。
通过这种“医生对接医生”的会诊模式，中美专家共同探讨和优化了患者的治疗方案。疑难重症患者也不必再“舍近求远”异地求医，更无需远渡重洋出国看病，极大节省了时间、精力、经济成本，也降低了医疗风险。
全球食管癌患者，一半在中国!我们该怎么办?
我国食管癌发病率、死亡率高，不良的饮食和生活习惯，正是诱发食管癌的重要因素。
好医友提醒：远离以下危险因素，降低食管癌风险。
1.不良嗜好：烟草和酒精
2.化学因素：亚硝酸盐、亚硝胺
3.生物性病因：黄曲霉菌、毒素等
4.维生素类缺乏：维生素A、维生素B2、维生素C等
5.微量元素缺乏：钼、铁、锌、硒等
6.热食、热饮：长期食用烫食(超过60℃)，黏膜一直处在损伤阶段，就会诱发黏膜的癌前病变。
7.病毒感染：人类乳头状瘤病毒(HPV)感染被发现和食管鳞癌有关，在中国的食管鳞癌病例中都能检测出HPV DNA。
8.相关疾病：比如贲门失弛缓、Plummer-Vinson综合征(缺铁性吞咽困难)、误食酸碱后的食管狭窄和常染色体性遗传的掌跖角化病。
9.遗传易感因素。
此外，早期和晚期食管癌的预后相差悬殊。早期食管癌可通过胃镜检查发现，并可直接通过胃镜下切除达到完全治愈的目的。而晚期食管癌需要手术、放化疗，不仅损伤较大、花费较高，生活质量和生存率都较低。
从食管黏膜异型增生，到早期食管癌，再发展成为晚期食管癌，要经过很长的时间，我们有充足的时间去发现异常。
(备注：好医友中美远程会诊案例的相关治疗建议，均为个案个例，不适用于该患者之外的其他人。所有的临床治疗务必遵循医师指导。)
