病史简述

2016年，K女士因咳嗽、咳血丝痰、气促到医院就诊，全身PET-CT扫描提示右肺中叶周围型肺癌，并右肺门及纵膈多发淋巴结转移瘤，右侧髂骨转移瘤。活检显示腺癌伴EGFR 19号外显子缺失、MET低水平扩增。两年时间内，她先后接受了四种方案治疗，但病情依然进展，并存在腺癌向小细胞肺癌转化，对化疗药物不耐受，骨转移治疗效果不佳等问题。临床上该类肺癌病例比较少见，且国际上未有成熟的治疗方案，治疗陷入困境。针对下一步该如何选择治疗方案，院内专家通过 “好医友中美远程会诊平台”咨询了美国肿瘤专家的第二诊疗意见。

中美联合会诊--提供“第二诊疗意见”

为K女士提供远程视频会诊服务的是美国加州大学洛杉矶分校医学院临床教授、加州大学洛杉矶分校琼森综合癌症中心-胸腔肿瘤临床试验主任以及药物研发部门主任Jonathan W. Goldman，M.D.(乔纳森 W. 高曼博士)，他带领的团队在对晚期肿瘤的药物治疗上有医学界非常瞩目的研究突破，大量的原创学术研究报告被许多同行审阅期刊杂志所收录。

视频过程中，高曼博士与院内专家进行了全面而深入的多学科讨论，并就其后续治疗及用药选择提供了重要意见，摘要如下：

根据病史评估，K女士的癌症侵袭性较高。高曼博士对其此前接受的治疗进行了分析，认为非常恰当：EGFR 19号外显子缺失，使用一代EGFR酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)吉非替尼治疗;当出现T790M突变，即一代和二代EGFR-TKI耐药的最常见原因后，换成奥希替尼，这是口服第三代、不可逆EGFR-TKI药物，对EGFR-TKI敏感型及EGFR T790M耐药性突变均有抑制作用。此后，当活检显示转为小细胞肺癌(这种情况相对罕见)，基因检测显示新发Rb1和TP53突变(符合小细胞癌的组织学特征)时，开始用顺铂和依托泊苷;针对脑转移，患者也接受了全脑放疗。

较为遗憾的是，每次方案实施后，获益大概只能维持6个月。根据最新液态活检结果：EGFR 19号外显子缺失、T790M耐药突变、C797S顺式构型(在同一条DNA链上)以及中等TMB，高曼博士认为总体上，基因检测的敏感性比特异性高，因此该液态活检很可能表明至少有一些肿瘤系是由于T790M和C797S突变而产生耐药性的。临床前的研究数据提示，在同一条链上的C797S突变(顺式构型)合并T790M耐药突变将对现有的酪氨酸激酶抑制剂(TKI)都耐药。

高曼博士建议治疗方案可改为基于紫杉烷类的化疗，比如选择卡铂与紫杉醇，一般耐受会更良好。同时可以在上述基础上加用阿特朱单抗和/或贝伐单抗，即IMpower 150 方案。此外，高曼博士也就免疫治疗选择及相关生物标志物(包括TPS、TMB和MSI等)与院内专家进行了讨论，认为PD-1免疫抑制剂纳武单抗(Opdivo)单用或与伊匹单抗(Yervoy)联用也可作为替代方案。今年8月，FDA刚批准Opdivo用于治疗经过铂类化疗和至少一种其它疗法治疗过的转移性小细胞肺癌(SCLC)患者。这也是首款获批用于该适应症的免疫肿瘤疗法。

最后，中美专家还就组织活检及液体活检的差异性，以及国产口服多靶点靶向药物在小细胞肺癌治疗方面的可行性进行了讨论。

【获益分析】

通过本次会诊，院内专家对患者的诊治疑点、难点有了更充分的认识，并参考美国专家的意见为患者制定了下一步治疗方案。专家们认为，这种中美MDT模式，对于提升医疗服务能力，特别是在疑难重症患者的诊疗方面大有裨益。

(备注：好医友远程视频会诊案例的相关治疗建议，均为个案个例，不适用于该患者之外的其他人。所有的临床治疗务必遵循医师指导。)