病史简述

30年前W女士被查出患有慢性肾小球肾炎，长期用药治疗，最终依然进展为尿毒症，并于2015年进行肾移植治疗，术后服用抗排异药物。2016年7月，W女士因身体检查，意外发现右肺部肿块(4.5×4.8cm)，行支气管镜检查，诊断为非小细胞肺癌，倾向于鳞状细胞癌。基因检测未发现可用于指导靶向治疗的基因突变。诊断后1个月内，W女士进行了6次放射治疗，后因重度骨髓抑制而停止。此后W女士开始服用进口阿昔替尼治疗，半年后复查CT提示病灶缩小，改用国产阿昔替尼维持用药。2017年10月，W女士因咳嗽、胸痛入院，胸部CT平扫提示肿块较前增大，经多次适形放射治疗后，病情仍呈现进展。为了更好地控制疾病，W女士在主诊医生陪同下，经院内“好医友中美远程会诊平台”咨询了美国肿瘤学家的第二诊疗意见。

中美联合会诊--提供“第二诊疗意见”

出席本次视频会诊的美国医生，是来自加州肿瘤中心的主任医师Dr.Gabriel Carabulea(加布里埃尔.卡罗布里尔博士)，他在各类实体肿瘤和血液肿瘤的诊疗领域具备30余年的丰富专科临床经验。视频过程中，卡罗布里尔博士与院内医生进一步核实确认患者的病情，并就相关的治疗措施与院内医生进行了讨论。

卡罗布里尔博士指出W女士肾移植术后的免疫抑制状态，不适宜进行标准抗肿瘤治疗，要尽量避免使用具有肾毒性的化疗药物(如顺铂)或影像显像剂。基于此前进口阿西替尼显示出疗效，而国产阿西替尼耐药，他建议W女士可以继续根据之前的有效剂量使用进口阿昔替尼，观察疗效(作为阿昔替尼的适应症外用药);或者使用另一种被批准用于肺癌治疗的TKI药物阿法替尼，于餐前至少1小时或餐后2小时服用。

在使用上述药物治疗后，若病情仍进展，卡罗布里尔博士建议可考虑使用吉西他滨联合一种靶向VEGF通路的单克隆抗体，如西妥昔单抗。如果能够接受停用免疫抑制剂以及进行血液透析，也可考虑行抗PD-1/PD-L1免疫疗法，但应先与肾内科专家讨论、评估风险。

而针对奥希替尼是否适用的问题，卡罗布里尔博士表示奥希替尼是靶向用于EGFR基因T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌的。使用奥希替尼治疗前需先行相关基因检测，如美国FoundationOneCDx，是美国FDA批准的针对泛肿瘤的全面的伴随诊断检测，患者可将组织样本寄送至美国进行检测，若T790M突变阳性，再制定奥希替尼用药方案。

定期随访复查，建议行PET-CT扫描，因为PET-CT在肿瘤再分期以及新疗法疗效评估上优于CT平扫。

(备注：好医友中美远程会诊案例的相关治疗建议，均为个案个例，不适用于该患者之外的其他人。所有的临床治疗务必遵循医师指导。)