左下肺恶性肿瘤伴淋巴结转移

肺癌案例 2018-12-14

病历简述：

2016年11月，Y先生因“持续咳嗽、咯血2周”前往当地医院就诊，经胸部增强CT检查发现左下肺占位伴纵膈多发淋巴结节，考虑恶性肿瘤伴淋巴结转移!而1周后Y先生复查胸、上腹CT平扫+增强提示：左下肺肿物，考虑周围型肺癌;双侧锁骨上、纵膈及左肺门多发淋巴结，考虑转移;肝S4镰状韧带旁见片块状稍低密度影。另外，颅脑MR平扫+增强检查也发现：颅前窝底中心区结节，考虑脑膜瘤;双侧额叶、顶叶散在缺血灶，整体状况不容乐观。但由于Y先生尚未行病理活检无法明确诊断，故未开始规范治疗，他希望预先通过院内“好医友美国卫星诊所”远程连线美国专科医生，以了解还需进一步完善哪些检查?以及能否采取手术等问题，为自己的后续治疗提供指导。

中美联合会诊——提供第二诊疗意见

为Y先生提供肿瘤精准视频会诊服务的医生是来自世界一流癌症中心——美国比弗利山庄癌症中心(BHCC)的肿瘤内科专家兼希望之城国家医学中心教授Dr.David Berz(大卫.贝茨博士)。他在肺癌、黑色素瘤、癌症免疫疗法和肿瘤个性化治疗等领域更是全美数一数二的，领导了许多前沿肿瘤研究和临床试验，在美国和欧洲多个知名专业期刊发表了数篇极具价值的肿瘤学术论文。

而在Y先生的会诊过程中， Dr. Berz不仅一再重申精准诊断对治疗恶性肿瘤等重大疾病的重要意义，而且还强调了病理诊断的相关注意事项，同时全程耐心细致地解答了Y先生提出的所有问题，视频结束后还为其出具了更为具体的《第二诊疗意见》书面报告，摘要如下：

1、是否还需进一步完善哪些检查?

首先， Dr. Berz认为Y先生目前首要是进行活检病理检查以明确诊断及以下几个问题：

a、明确癌症是否远处转移或局部转移;

b、确切的癌症类型(浸润部位)以指导相应抗癌治疗;

c、明确癌细胞病理类型(①可通过镜下查看癌细胞类型;②大量同步测序法——可清晰查明癌细胞类型);

d、建议全身PET-CT扫描明确病程发展(分期)。

其次，会诊过程中， Dr. Berz也提醒Y先生在行颈部淋巴结穿刺活检时，尽量获取较完整组织，选择使用空心针(粗针)穿刺而非细针抽吸穿刺!如果颈部淋巴结穿刺活检报告呈阳性，便无需再行胸穿活检，可立即治疗;但如若结果呈阴性，则需进一步行胸穿活检，以明确先前影像发现。而针对Y先生对于胸穿风险的担心，Dr. Berz认为尽管胸穿导致肺萎缩的可能性在10%左右，但目前胸穿后普遍伤口愈合良好，不建议因风险而拒绝胸穿。

另外，Dr. Berz还表示，如果Y先生有意向在美国进行癌症分子基因检测，则需留取6管空心针穿刺标本：

a、其中1管用于镜下检查、免疫组织化学染色检查(IHC，细胞角蛋白检查，TTF1，P63);

b、剩余5管用于福尔马林固定石蜡包埋(FFPE)组织标本的检查;

c、若条件允许，请将其中3份标本送至美国进行精准分子基因检测。

2、能否采取手术?如果可以，手术范围有哪些?

Dr. Berz表示，如果通过活检提示伴随纵膈淋巴结多发转移或颈部淋巴结转移，则不建议Y先生行手术治疗，因为此情况下手术弊大于利，将可能大大减少存活期。他建议Y先生在全身PET-CT检查后未发现其他并发症的情况下，可考虑联合放化疗(全身静脉注射或全身用药)。不过他也强调在实施各种治疗前必须先明确诊断，方可进行。