痛风

风湿免疫专科 2018-12-17

病史简述

2016年，W先生因足部关节肿痛到医院检查被诊断为痛风。此后几乎每隔半年，他痛风便发作一次，持续2-3天，经碳酸氢钠、痛风定、双氯芬酸钠治疗后症状减轻。2018年6月，世界杯期间，W先生曾与好友相约，喝啤酒、吃海鲜，看球赛，次日痛风立马发作，经药物控制得以缓解。7月初，W先生到医院进行体检，血尿酸指标显著升高增高，达590 umol/L，同时还伴有中度脂肪肝、超重等问题。为了防止痛风进一步加重，做好健康管控，W先生通过“好医友中美远程会诊平台”咨询了美国风湿免疫科专家的第二医疗意见。

中美联合会诊--提供“第二诊疗意见”

出席本次视频会诊的是美国风湿免疫科专家Christine.Park M.D(克里斯汀.派克医学博士)。她拥有美国内科医学委员会认证的内科以及风湿病专科医师资格，曾以卓越的临床表现获得了颇负盛名的克那里城“顶级医师奖”。会诊中，派克博士结合W先生的病历资料和体检报告，对其后续饮食调控、用药选择做出了重要指导。(摘要如下)

饮食调控

派克博士指出动物内脏和海鲜类食物，以及啤酒会造成人体血清尿酸升高。因为这些食物中含有较高的嘌呤，而嘌呤的代谢物是尿酸。因此，要预防痛风发作，应尽量避免摄入含大量嘌呤的食物，包括贝类、红肉、动物肝脏、酒精(尤其是啤酒)以及一些豆类。另外，还应避免饮用含果糖的甜味饮料。

同时，派克博士建议要多吃蔬菜、水果，因蔬菜、水果是碱性食物可促进体内沉积的尿酸盐溶解和排出;并合理地选择蛋白质来源，以禽肉、鱼肉、蛋类和奶类为主;炎热天气下多补充水分，每日饮水量大于2000毫升，有助于尿酸的排除。

派克博士强调，如果不得不食用引发痛风的食物，建议只摄取少量。

用药指导

派克博士表示，随着时间推移，痛风反复发作可导致关节损伤。即便患者饮食节制，痛风发作也会变得更频繁、更持久，并且倾向于向上蔓延--累及膝盖、手腕和手指。对于靠近身体中心的部位，尿酸易溶解于体液中，因此髋部和肩部不易受累。

临床上，不少痛风患者经常能够在前一夜预感到痛风将要发作，派克博士建议如果患者是这种情况，应在痛风症状刚开始时立即用药。在美国，秋水仙碱经常与吲哚美辛合用，可一定程度上能够预防痛风症状蔓延。

同时，派克博士指出一些药物可通过减少肾脏对尿酸的排泄而引发痛风，包括利尿剂(如速尿)和低剂量阿司匹林。需要服用这些药物的患者通常痛风发作更频繁，应尽早使用维持剂量的别嘌呤醇。

别嘌呤醇可降低血液中的尿酸水平，减少尿酸在关节内形成结晶的几率。一旦开始用此药，则需每日、终身服用。一般情况下，如果痛风发作超过每年4次，建议采用维持疗法。通常通过调整别嘌呤醇的剂量来保持血液中尿酸水平低于6.0毫克/分升，用药期间要定期监测血液中尿酸水平和肾功能。

派克博士解释，别嘌呤醇属于非常安全的药物，除非出现罕见的严重过敏性皮肤反应。HLA-B 5801基因检测可识别这类反应的高危人群。该基因在汉族中国人、韩国人和泰国人中更常见。如果患者对别嘌呤醇过敏，可改用非布索坦。

其他建议

针对脂肪肝问题，派克博士认为脂肪肝的成因暂不清楚。即便血液中总胆固醇含量正常，有些患者肝脏内的脂肪细胞也会多于正常水平。随着时间推移，这些脂肪细胞会引起炎症从而损伤肝脏。目前最重要的是减重，而不是用药。

此外，派克博士还提到了一种疾病叫“X综合征”，是痛风、糖尿病、高血压的三联征。她认为虽然患者并不全满足三项，但仍然需要警惕其他两项症状。健康饮食和定期锻炼会对延迟未来用药有很大的帮助。

获益分析

该案例是一名中年痛风男性患者，有着较高的健康风险意识。作为一种慢性晶体性关节炎，痛风常可伴发多种代谢性疾病，而高尿酸血症是其发生的基础。为防止痛风进一步加重，患者通过会诊获得了美国医生全面的健康指导建议，包括通过调整日常饮食控制血尿酸，明确痛风症状的管控，别嘌呤醇的使用等，从而可以最低成本和代价，延缓疾病进展以及对药物的依赖，是防患于未然的典型代表。

(备注：好医友中美远程会诊案例的相关治疗建议，均为个案个例，不适用于该患者之外的其他人。所有的临床治疗务必遵循医师指导。)