病史简述：

J先生平素体健，偶尔因情绪激动会出现眩晕。2018年2月起他开始感觉胸口疼痛，一般持续半小时后自行缓解，有时候还伴有后背、上肢痛。他到医院检查，心肌酶、心电图正常;心脏超声提示轻度肺动脉高压;上消化道造影提示胃炎;颈动脉超声提示双侧颈动脉粥样硬化;头颅MR提示多发缺血梗死灶和轻度脑动脉硬化;甘油三酯和胆固醇指标显著升高。医生建议进一步做心脏造影，但因各种考量暂时搁置。J先生决定先通过院内“好医友中美远程会诊平台”咨询美国心血管科专家的第二诊疗意见。

中美联合会诊--提供第二诊疗意见

出席本次视频会诊的是美国心血管内科专家Brett M. Wertman M.D.(布雷特.沃特曼博士)，他拥有美国内科医学委员会认证的内科、心血管内科、介入性心脏病专科三重专科医师资格，曾多次入选Castle Connolly“顶级医生(Top Doctors)”，获得“病人最佳选择奖”(Patients' Choice Award)“最富同情心医生奖”(Compassionate Doctor Recognition )等荣誉。会诊过程中，沃特曼博士细致解答了J的疑惑，并就下一步检查和治疗提出重要建议。(摘要如下)

检查建议

沃特曼博士指出，根据当前病历资料和检查报告，暂时还难以明确J先生的胸痛是否与心脏或胃肠相关。他建议进行心脏负荷测试(如运动平板试验或药物负荷试验)或冠状动脉CT造影，来排除潜在冠状动脉供血不足。如果检查结果提示异常，再考虑行侵入性冠状动脉血管造影。若结果均为阴性，那么胸痛有很大可能与胃肠疾病相关。考虑到J先生的胸痛症状与油腻饮食相关，沃特曼博士建议排查胆结石可能;同时由于近期检查结果提示甘油三酯升高，建议排查胰腺炎可能。

而针对脑MRI提示脑梗塞的情况，他建议做进一步检查评估，包括：a.进行21天远程心电监测，评估是否有房颤。若出现房颤，需使用华法林或新型口服抗凝药。b.进行经食管超声心动图(TEE)或经胸壁超声心动图(TTE)发泡试验，评估心内是否存在右向左分流导致心内栓子形成。C.进行凝血检查，评估是否存在高凝状态。

用药建议

由于脑MRA和颈动脉超声检查提示动脉粥样硬化，沃特曼博士建议每天服用低剂量阿司匹林，并使用瑞舒伐他汀，来使低密度脂蛋白(LDL)达到<1.8mmol/L的目标水平。瑞舒伐他汀是一种选择性HMG-CoA还原酶抑制剂，可与运动、饮食控制和减肥联合来治疗高胆固醇血症和其他相关症状，也可用来预防心血管疾病。

但是，长期使用他汀类药物可能会导致肝毒性，因此沃特曼博士建议所有使用他汀类药物的患者需要接受每年1次或每年2次的肝功能检查。若结果处于正常范围，继续使用他汀类药物是安全的。此外使用他汀类药物还可能出现肌痛和肌炎，需要定期监测。

针对显著升高的甘油三酯水平，沃特曼博士建议要密切监测，若改变饮食无法控制，可使用高剂量ω-3脂肪酸或非诺贝特降脂。

获益分析

该案例是一名中老年男性，平素体健，因胸痛及时就诊，经检查发现动脉粥样硬化、脑梗塞、甘油三酯偏高、胃炎、轻度肺动脉高压等多种情况。通过本次会诊，美国医生制定了适合患者的具体检查计划：暂不需进行昂贵且具有侵入性的造影检查;进一步明确胸痛与心脏和胃肠道的关系;评估是否存在心内栓子和血液高凝状态导致多发脑梗塞灶;以便于进一步采取干预措施。同时，针对当前明确存在的高血脂、动脉粥样硬化等问题，提出运动饮食管理、对症用药方案，进行管控，防止病情进一步加重。

(备注：好医友中美远程会诊案例的相关治疗建议，均为个案个例，不适用于该患者之外的其他人。所有的临床治疗务必遵循医师指导。)