病史简述

2013年，Y女士被确诊罹患多发性骨髓瘤，接受了VDD(万珂+脂质体阿霉素+DXM)方案化疗，并于2013年底进行骨髓干细胞采集。一年后，她复查IgA 轻链持续增高，提示疾病复发，开始接受来那度胺+BCD(万珂+环磷酰胺+DXM)方案化疗。2015年5月她进行了骨髓干细胞移植，并在移植术后分别接受BD方案、RD方案化疗。2015年11月Y女士被确诊为左乳浸润性导管癌早期，遂行保乳手术，并于术后进行辅助放疗。此后，她先后接受了VRD化疗、单药来那度胺治疗、RD化疗等。2016年5月，CT复查提示胰腺头部肿块并腹腔多发病变，随即使用非佐米(每周两次)、来那度胺、地塞米松联合治疗。两周后肿瘤继续增长，胰腺头部肿块压迫胆管出现黄疸，遂行胆管支架放置手术。2016年6月，Y女士接受基因检测提示BRAF突变阳性，便开始口服威罗菲尼，肿瘤明显缩小。

至今，Y女士已连续使用威罗非尼单药治疗6周，虽然髓外病灶已消失，血清蛋白电泳IgA1.02g/L在正常范围内，但免疫固定电泳一直阳性。Y女士及其主诊医生们对接下来应该采取怎样的治疗策略尤为谨慎，他们希望通过好医友美国卫星诊所，视频连线美国肿瘤医生，共同进行讨论。

国内主诊医生、Y女士及其家属共同与美国肿瘤医生Dr. Minch Fong远程视频连线

出席本次视频门诊的美国医生是毕业于加州大学圣地亚哥分校医学院的Dr. Minch Fong(方明奇医学博士)，他拥有美国内科医学委员会(American Board of Internal Medicine)认证的内科和内科肿瘤双重专科医师资格，在各类疑难复杂的肿瘤与血液疾病诊疗上具备逾20年的专科临床经验。方博士在与国内主诊医生们经过一番讨论后，对治疗方案上的几大疑问，进行了解答，提出了自己的第二诊疗意见(摘要如下)。

首先在用药方案上，方博士建议维持威罗非尼的治疗，若之后Y女士病情进展恶化，再考虑以下药物的使用，包括Daratumumab (Darzalex，是一种IgG1k抗体，anti-CD38单抗)，Panobinostat,(帕比司他)和Pomalyst(泊马度胺)，这三种药物可联合硼替佐米使用，但前提必须是患者对当前治疗方案无应答后方可采用。

其次，对于Y女士已检测出的CRBN基因突变，是否与来那度胺耐药直接相关，方博士表示，目前还没有足够试验数据可以判定这些突变基因会导致胺类耐药，他建议院方医生可以采取其他相关临床指标作为依据，来检测患者是否对胺类耐受或病情是否好转，而不是单独依据基因突变作为此类药物的治疗指导。

此外，方博士针对“是否需要再次进行干细胞移植”的问题与院方医生和患者家属进行了讨论，并就自体和异体干细胞移植的区别和适用情况做了说明。他表示干细胞移植在美国是很常见的一种治疗方案。有时会采取自体干细胞回输，但若几次回输失败后，会考虑同种异体干细胞移植。通常干细胞移植后，需要跟进一系列后续维持治疗。可服用来那度胺，维持治疗一年;也可每隔一周给予硼替佐米，维持治疗两年，以使患者可以维持CR(完全缓解)状态。

最后，双方医生还就PD-1疗法在多发性骨髓瘤领域的应用进行了探讨，目前该疗法主要用于实体肿瘤并取得了显著疗效，但是在血液肿瘤上的使用，还仅限于临床试验。Y女士及其家属对此非常关注，也希望有机会能够赴美参加，方博士表示如果美国有合适Y女士的临床试验机会，将第一时间推荐。视频门诊结束后，方博士还出具了详细的第二诊疗意见报告，为Y女士的后续治疗提供重要参考。