病史简述

两年多前，Z先生出现不明原因的咳嗽、咳痰，就诊于北京协和医院，考虑慢阻肺，给予抗感染、雾化、止咳化痰对症处理后症状改善。两年后相同的情况复发且加重，医生用了相同的治疗方法，但治疗效果不佳。数月后经过诊断，Z先生CA/CEA/CA242等肿瘤标记物升高，但病理未见肿瘤细胞，另外出现不明原因的胸水。为了明确胸水原因，80岁的Z先生开始住院治疗。完善检查后，医生认为患者有可能是直肠癌复发并转移，建议进一步诊断。

17年前Z先生曾做过直肠癌根治术，术后恢复良好。同时他还有10多年糖尿病和高血压病史、多年的冠心病史，长期服用二甲双胍、捷维诺、服阿司匹林、倍他乐克等药物。鉴于患者目前身体较弱，一般状态不佳。协和医院王孟昭主任建议患者可评估自身状况确定是否进一步活检，但即使病理结果阳性，后续化疗也是弊大于利。可以通过基因检测结果找到相关基因突变行靶向药物治疗，如基因检测结果未发现相关基因突变，可考虑盲用相关靶向药物，具体选择哪种靶向药物需要医生根据经验推荐。为了确诊并寻求最合适的治疗方案，Z先生及其家人通过院内“好医友中美远程会诊平台”咨询了美国顶尖肿瘤专家的第二诊疗意见。

好医友中美远程会诊--提供“第二诊疗意见”

出席本次中美远程会诊的是哈佛大学医学院教授、哈佛医学院附属麻省总医院癌症中心-胸腔肿瘤专项组专家、美国临床肿瘤学会肺癌临床指南第一作者或共同作者Christopher Azzoli教授。

本次会诊中，Azzoli博士评估了患者的情况，给出了重要的建议。他认为患者无严重感染的体征或症状，最有可能的诊断是晚期肺癌。虽然倾向于考虑晚期肺癌，但患者年龄较高，且存有并发症，身体情况较为虚弱，预后较差，甚至可能只有数周至数月的生存期。因此建议为保证患者生活质量，采取支持性治疗，保障患者不受医源性伤害。Azzoli博士说，在美国，像Z先生这样的表现较差的晚期非小细胞肺癌患者仍可接受癌基因靶向治疗，或单药派姆单抗(Pembrolizumab)免疫治疗，不适合细胞毒性化学疗法或临床试验。

针对患者食欲差、一般状态不佳的改善，Azzoli博士建议患者充分合理治疗充血性心力衰竭，监测并治疗感染，可改善总体状况。可试用抗抑郁药物米氮平改善食欲。假如患者为肺癌，支持性治疗可包括辅助供氧、皮质类固醇改善呼吸，以及使用吗啡控制咳嗽、胸痛和呼吸急促。

Azzoli医生曾任纪念斯隆-凯特琳癌症中心临床教授、美国临床肿瘤学会-临床实践指南委员会主席，多次被评为“美国癌症顶尖医生”。他的研究领域包括针对肺癌所有分期阶段治疗方案、胸腺癌、间皮瘤、食管癌、恶性胸腔肿瘤等。他临床研究的重点是采用手术联合药物疗法来提高早期非小细胞肺癌患者的治愈率;同时他也致力于研究新型组织和血液检测方法用以指导治疗方案。

疾病和药物信息参考

关于姑息治疗

姑息治疗是癌症控制方面一个必不可少的内容。WHO对姑息治疗的定义是“姑息治疗医学是对那些对治愈性治疗不反应的病人完全的主动的治疗和护理。控制疼痛及患者有关症状，并对心理、社会和精神问题予以重视。其目的是为病人和家属赢得最好的生活质量。”WHO对于姑息治疗特别强调症状控制、患者支持、提升生活质量等多方面的内涵。应该将姑息治疗与标准抗肿瘤治疗贯穿疾病治疗全过程。

第1阶段：抗癌治疗与姑息治疗相结合，对象为可能根治的癌症患者;姑息治疗主要是缓解癌症及抗癌治疗所致的症状，不良反应，对症支持治疗，保障治疗期间的生活质量。

第2阶段：当抗癌治疗可能不再获益时，以姑息治疗为主，对象为无法根治的晚期癌症患者;姑息治疗主要是缓解症状，减轻痛苦，改善生活质量。

第3阶段：为预期生存时间仅几天至几周的终末期癌症患者提供临终关怀治疗及善终服务。

为保障姑息治疗贯穿于癌症治疗全过程, 应该让患者尽早建立姑息治疗的概念，确保抗癌治疗合理用于受益阶段。例如姑息治疗中更强调对症状关注，如疼痛、厌食、便秘 、疲乏、呼吸困难、呕吐、咳嗽、口干、腹泻、吞咽困难等影响生活质量的症状控制。同时重视精神心理问题和心理照护。

(备注：好医友远程视频会诊案例的相关治疗建议，均为个案个例，不适用于该患者之外的其他人。所有的临床治疗务必遵循医师指导。)