病史简述

W女士是一名慢性乙肝患者，但一直没有规范口服抗病毒药物治疗。2017年年初，她开始感觉胸痛，体重也在一个月内突然减轻了10几斤。为此她到医院进行检查，经胸腹部超声提示肝脏巨大肿瘤,大小约15cm×12cm。医生建议手术切除，但基于各种考量，W女士最终选择介入治疗。半年内她先后进行了4次肝动脉灌注化疗栓塞术(TACE)，期间病情一度有所好转，肿瘤较前缩小，体重回升。然而，很快病情又进展了，W女士感觉右肩胛骨明显疼痛，同年9月腹部CT平扫提示肿瘤侵及胰腺，腹腔腹膜后多发淋巴转移。为了控制病情发展，W女士家属通过院方国际会诊中心“好医友中美远程会诊平台”，寻求美国肿瘤专家的第二诊疗意见。

中美联合会诊--提供“第二诊疗意见”

出席本次视频会诊的美国肿瘤医生是全球“精准癌症医疗”先锋Dr Nader Javadi M.D(內德·贾瓦迪医学博士)。他拥有美国内科医学委员会认证的普通内科、血液学以及内科肿瘤专科医师资格，并指导过多项肿瘤治疗相关的重大临床试验，被美国医学届公认为多系统实体瘤及血液肿瘤的精准治疗先锋，入选名人录。会诊过程中，贾瓦迪博士进一步询问了W女士的最新情况，并就后续检查与治疗选择提供了重要建议(摘要如下)。

诊疗建议：

由于W女士一直未做组织活检，贾瓦迪博士建议首先进行肝部肿瘤穿刺活检，一来可以明确诊断，二来可以取组织标本进行二代基因测序(NGS)及化疗药物敏感性测试，以制定个性化治疗方案。其次应进行全身PET?CT检查，以评估肿瘤活性和疑似骨转移情况。

治疗上，贾瓦迪博士指出W女士处于肝癌晚期，不推荐继续行TACE术。他建议联合使用靶向药物、PD-1抑制剂及化疗药物进行全身系统治疗。具体用药包括：索拉非尼、纳武单抗(Opdivo)、来那度胺、卡培他滨。同时，贾瓦迪博士也说明了该方案可能出现的常见副作用：黏膜炎、手足综合征/掌跖痛性红斑、血栓形成(可预防性使用小剂量阿司匹林)、轻微出血、腹泻、轻度恶心等。 他建议每2周复查监测血常规，生化全套，TSH和皮质醇水平等指标。饮食上注意以碳水化合物为主，少食油腻食物。

贾瓦迪博士表示，若该联合方案起效，最快可在用药后2-3周观察到效果，疼痛也将得到显著缓解。假如病情出现进展，可改用二线治疗药物瑞格非尼，该药于索拉非尼之后已获FDA批准。此外，可结合二代基因测序(NGS)和化疗药物敏感性测试结果，选择合适的靶向用药。

获益分析：

该案例是一名中老年女性患者，既往有乙肝病史，未经规范治疗，最终发展为肝脏恶性肿瘤，经多次TACE术介入治疗后，病情依然进展并发生转移，亟待有效的控制方案。通过本次会诊，贾瓦迪博士为患者明确了下一步检查计划，强调了基因检测的重要性，这样可基于患者个人肿瘤基因和敏感度来选用FDA批准的各类不同药物。而在测试结果出来之前，贾瓦迪博士不局限于传统疗法，而是综合运用免疫疗法、化疗和靶向治疗来控制晚期肝癌进展，以期实现最大的治疗应答和最少的毒副作用。

(备注：好医友远程视频会诊案例的相关治疗建议，均为个案个例，不适用于该患者之外的其他人。所有的临床治疗务必遵循医师指导。)