病史简述：

2014年12月，C先生因体检发现直肠肿瘤，入院行直肠癌根治手术，术后病理提示：溃疡型中低分化腺癌伴淋巴结转移性癌!随即开始接受奥沙利铂+替加氟化疗，盆腔放疗，同步口服希罗达，但疗效并不显著;之后调整化疗方案为伊立替康+5-氟脲嘧啶+安维汀，但也因后期出现严重副作用而终止化疗。

为了寻求更有效的治疗方案，2015年底，C先生开始接受呋喹替尼的第三期临床治疗(呋喹替尼是一种新型高选择性二代VEGFR抑制剂，尚在实验用药阶段);并采取静脉滴注唑来膦酸，伴胸椎放疗;而且期间还尝试了PD1.Keytruda治疗，但无应答;转而口服瑞格非尼治疗，同时行胸椎碘粒子植入术，并服用西乐葆和曲马多止痛，希罗达照常服用。然而，即使尝试了各种治疗方案，C先生的病情依旧没能得到有效控制，因而希望能够通过“好医友美国卫星诊所”寻求美国医生权威有效的肿瘤综合治疗方案。

中美联合门诊——提供权威“第二诊疗意见”

为C先生提供肿瘤专科视频会诊的医生是全球“精准癌症医学”领域为数不多的开创者之一——Dr. Nader Javadi!他拥有美国内科医学委员会多重认证的普通内科、血液学以及内科肿瘤专科医师资格，是“加州希望健康中心(Hope Health Center)”的创始人兼主任医师，被医学届公认为包括前列腺、肝脏、卵巢、直肠以及肺部肿瘤等在内多个细分领域首屈一指的专家。他为病患设计和运用的肿瘤订制诊疗方案得到100%的回馈，他始终坚定推崇多途径靶向治疗，将不同的化疗、生物疗法以及免疫疗法、靶向疗法相结合从而大幅优化疗效，提高病患生还率。

在本次视频会诊过程中，Dr. Javadi根据C先生提供的相关病历资料及主要诉求，提出了以下治疗及用药建议，为其后续治疗提供参考，摘要如下：

首先, Dr. Javadi建议在C先生的肝脏病灶提取新鲜组织制成蜡块进行二代基因测序，可检查出包括PD-1/PD-L1和所有其他过去未出现过的基因突变。若发现新的突变，便可据此制定新的方案(在此之前可使用mTOR抑制剂作为维持性治疗)，更具针对性。

治疗方面，Dr. Javadi暂时不建议手术治疗，因为此时手术可能会延迟系统性治疗，并产生更多副作用，所以他建议C先生联合使用PD-1免疫治疗与化疗，前者会因为后者破坏肿瘤细胞而更有效，可让肿瘤细胞释放更多的抗原供PD-1抗体识别，以进一步增强治疗效果。若选择Yervoy(伊匹单抗)可与PD-1免疫治疗产生协同作用。

至于化疗药物的选择，Dr. Javadi建议考虑使用Onivyde(伊立替康脂质体注射剂)和Cyramza(雷莫芦单抗)，同时联合Opdivo(纳武单抗)或者Keytruda(派姆单抗),可产生更好的应答。这种联合方案具有非常良好的耐受性，且副作用并不比单一使用Opdivo显著增加。Dr. Javadi表示，如果治疗起作用，C先生的疼痛就会减少，身体状况也会好转，可以耐受进一步的治疗。不过，如果C先生疼痛显著，止痛药无法控制，或化疗无法在指定部位起效，则建议只采用局部放疗作为姑息性治疗。另外，如果C先生脊椎存在病理性骨折，可推荐指定位点的姑息性放疗，一般来说，使用立体定向放射治疗(SBRT)不得超过5–6个疗程。

另外，在视频结束后出具的“第二诊疗意见”报告中，Dr. Javadi还为C先生提供了详尽具体的化疗前辅助用药建议(包括帕洛诺司琼、法莫替丁、地塞米松、阿托品、苯海拉明)，具体化疗方案、用药剂量、疗程、使用方法等，极具参考价值。Dr. Javadi强调，治疗癌症的首要任务是提高生活质量，其次是延长存活期。如果治疗方案产生50%的应答，则有助于患者存活超过6个月;如果继续调整治疗方案(基于基因突变的靶向治疗)，则有助于延长1-2年以上生存期。