病史简述

2010年W先生被诊断罹患直肠癌，接受了直肠癌根治术，及术后5周期的FOLFOX4方案辅助化疗，期间病情好转无复发。2012年9月，W先生经PET-CT检查发现双肺转移，行7个周期的FOLFIFI方案化疗后，疗效不佳,转移瘤没有任何变化。之后3年，W先生又先后接受了多次化疗，包括：贝伐珠单抗+奥沙利铂+卡培他滨方案化疗、单药卡培他滨维持治疗、西妥昔单抗+FOLFOX方案化疗、尼妥珠单抗+奥沙利铂方案化疗等，肺转移灶有所缩小。2016年初W先生因车祸导致昏迷，不得不中断化疗，转而进行恢复脑功能的康复治疗。而这也导致癌症病情加重，出现双肺广泛转移。下一步该如何有效控制病情，成了W先生及其主诊医生们希望与美国肿瘤专家共同探讨的最主要问题。

中美联合门诊——提供权威“第二诊疗意见”

出席此次远程视频会诊的美国肿瘤医生Dr Nader Javadi M.D(贾瓦迪医学博士)，是全球范围内“精确癌症医学”(“Precision Cancer Medicine”)领域为数不多的开创者之一，也是首批将免疫治疗、化疗以及靶向治疗综合运用的肿瘤专家，他具备丰富的临床经验，在直肠癌、肝癌、卵巢癌、前列腺癌、肺癌等多个肿瘤细分领域的卓越成就，使他成为了医学界公认的首屈一指的专家。Dr Javadi在视频会诊中通过与W先生主诊医生的深入沟通，明确了病情现况，并就W先生的后续治疗提出了重要的第二诊疗意见，摘要如下：

W先生的主诊医生与Dr Javadi进行远程视频交流

1.需进一步行基因检测

根据W先生的病情，Dr Javadi认为基因检测很有必要，因为检测结果可以指导靶向治疗，为此，他建议W先生进行肺部病灶活检或者将过去直肠癌术后的冰冻病理组织蜡块送检，行NGS检测(二代基因检测)。同时，Dr Javadi医生也建议行PD-L1、MSI检测(微卫星不稳定检测)，以及HER2、BRAF、PR3K、P10等重要基因突变的检测。

2.针对肺转移的治疗建议

Dr Javadi表示目前需要先明确MSI(微卫星不稳定检测)的检测结果。如果MSI呈阳性状态，说明微卫星不稳定，可以进行免疫疗法: 单独使用PD—1抑制剂Opdivo治疗，有效率为40%—50%，如果与治疗黑色素瘤药物Yervoy(易普利姆玛，Ipilimumab)联合使用，在没有化疗的情况下，有效率预期可高达80%-90%。如果MSI呈阴性状态，Dr Javadi医生建议使用免疫疗法联合化疗进行治疗，此种治疗也能达到很好的治疗效果。

同时，Dr Javadi也推荐几种备选用药方案：

1.伊立替康脂质体注射液(Onivyde)治疗。如果W先生脑出血情况稳定，那么联合血管内皮生长因子受体2拮抗剂Cyramza(雷莫芦单抗，ramucirumab)的使用，将对病情有较大帮助。

2.西妥昔单抗+贝伐单抗+CPT-11联合用药，可以产生较好的应答。若出现皮疹可以使用外用的类固醇软膏来对症治疗。

3.一种非官方组合药物方案：白蛋白结合型紫杉醇+培美曲塞+贝伐单抗，该方案在治疗难治性结直肠癌中颇具协同作用。

4.药物瑞格非尼(Stivarga)以及FDA批准的复方新药Lonsurf(曲氟尿苷[trifluridine] 和 tipiracil盐酸盐)，对治疗难治性结直肠癌也有一定的治疗效果。

此外，Dr Javadi医生建议停用奥沙利铂，因为长期使用该药可能引起周围神经炎，若耐受不好可能会导致下肢活动受限，在很大程度上影响生活质量。