在2016年EULAR、2017年英国风湿病协会（BSR）相继发表痛风治疗管理指南之后，新型治疗痛风的相关证据不断出现。2020年ACR发布了新的痛风管理指南。与之前的指南相比，该版指南中更新的观点颇多，共提出42条建议，其中包括16条强烈建议。主要涉及起始降尿酸治疗（ULT）的指征，药物的滴定治疗方法，伴随预防发作的抗炎药物疗程等，于2020年6月在Arthritis & Rheumatism杂志正式刊出，现介绍如下，希望能够指导痛风的实际诊疗。

　　1　起始降尿酸药物治疗的指征以及证据等级

　　① ≥1个痛风石、痛风造成的影像学损伤、频繁的痛风发作（≥2次/年）。②选择性建议，起始降尿酸药物治疗的指征是：既往曾经经历过1次以上的痛风发作，但发作频率<2次/年。③对于首次痛风发作的患者，选择性建议起始降尿酸治疗；但选择性建议伴有慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）≥3期，血清尿酸>90 mg/L（540 μmol/L），或者肾结石患者起始降尿酸治疗。④对于无症状的高尿酸血症患者，选择性地建议不要开始降尿酸治疗。

　　2　对于痛风患者起始降尿酸药物治疗选择的建议

　　①对于任何起始降尿酸药物治疗的患者，强烈推荐别嘌醇作为所有患者的首选一线药物，包括伴有慢性肾脏病≥3期的患者：证据等级中，强烈推荐；②对于伴有慢性肾脏病≥3期的患者，强烈推荐黄嘌呤氧化酶抑制剂，优于丙磺舒：证据等级中，强烈推荐；③强烈建议别嘌醇和非布司他从低剂量开始，别嘌醇伴有慢性肾脏病≤100 mg/d，对于伴有慢性肾脏病患者需要更低的起始剂量，非布司他≤40 mg/d，然后进行后续剂量滴定，逐渐增加剂量：证据等级中，强烈推荐；④选择性建议丙磺舒从小剂量（500 mg每日2次）开始，并进行剂量滴定，逐渐增加剂量：证据等级中，选择性推荐；⑤强烈建议降尿酸同时预防痛风发作（如秋水仙碱、NSAIDs、泼尼松/甲泼尼龙）。具体的抗炎预防措施需要根据患者情况个体化选择：证据等级中，强烈推荐；⑥强烈建议预防发作应持续3~6个月（不少于3个月），如果患者痛风持续发作，应继续评估并根据需要继续预防治疗：证据等级中，强烈推荐；⑦患者痛风发作并有降尿酸治疗指征时，选择性建议在痛风发作期间开始降尿酸治疗，而不是在痛风发作消退后再开始降尿酸治疗：证据等级中，选择性推荐；⑧强烈建议反对培戈洛酶作为一线治疗：证据等级中，强烈反对。

　　3　起始降尿酸治疗的时机

　　①当患者出现痛风发作时，提示应该起始降尿酸治疗，选择性建议在痛风发作期开始降尿酸治疗优于痛风缓解期。②目标治疗的策略包括：在所有接受降尿酸治疗的患者中强烈建议，采用药物滴定法，之后根据监测血清尿酸的情况调整药物的剂量直至达到血尿酸靶标。③在所有接受降尿酸治疗的患者中强烈建议，血清尿酸的靶标值是低于60 mg/L（360 μmol/L），而且需要持续低于60 mg/L（360 μmol/L），优于无靶标的治疗。

　　对于所有接受降尿酸治疗的患者，强烈推荐一种基于用药剂量管理的达标治疗的策略，包括药物剂量滴定，且在血清尿酸值的指导下调整后续剂量直至达到血尿酸靶标，而不是固定的标准剂量进行降尿酸治疗

　　4　对服用特定药物的建议

　　4.1　别嘌醇：

　　①对于HLA-B*5801基因阳性率较高的患者（例如中国汉族、韩国、泰国）和非裔患者，选择性建议在开始使用别嘌醇之前检测HLA-B5801基因：证据等级极低，选择性推荐；②选择性建议，不要在所有地区均进行HLA-B*5801等位基因检测：证据等级极低，强烈反对；③对别嘌醇有过敏反应，且无法使用其他口服药物降尿酸治疗的患者，选择性推荐使用别嘌醇脱敏疗法（起始剂量≤100 mg，慢性肾脏病患者采用更低剂量）：证据等级极低，选择性推荐。

　　4.2　非布司他：

　　对于有心血管疾病病史或有新的心血管事件的痛风患者，在可能并与本指南中的其他建议一致的情况下，选择性地建议将非布司他改为其他可替代的降尿酸药物：证据等级中，选择性推荐。

　　4.3　促尿酸排泄药物：

　　好医友了解到，①对于考虑或正在接受促尿酸排泄治疗的患者，选择性建议在促尿酸排泄治疗之前不用检查尿尿酸：证据等级极低，选择性不推荐；②对于接受促尿酸排泄治疗的患者，选择性建议不要进行碱化尿液：证据等级极低，选择性不推荐。