肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平，自2008年开始编写《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》并后续进行了多次修订，以期指导对结直肠癌肝转移患者进行全面评估，个性化地制定治疗目标，开展相应的综合治疗，达到预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除率和改善5年生存率的目的。

　　二、结直肠癌肝转移的预防

　　（一）结直肠癌原发灶根治性切除术

　　根治性手术是迄今为止结直肠癌最有效的治愈方法；也是预防肝转移发生的重要环节。

　　．结肠癌根治性手术范围包括肿瘤全部及其两端足够肠段和周围可能被浸润的组织和器官以及相关系膜、主要供应血管和淋巴引流区，具体手术方式依照肿瘤部位不同而异，但均应遵循完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）原则。

　　．直肠癌根治性手术范围应包括肿瘤全部及其两端足够肠段、周围可能被浸润的组织和器官以及相关的肠系膜和淋巴结。直肠中下段的肿瘤应遵循全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）原则。

　　．术中发现存在切除范围外的可疑淋巴结，应进行术中活检或切除。

　　（二）结直肠癌确诊时无肝转移（及其他远处转移）的新辅助治疗

　　术前通过新辅助治疗杀灭未被影像学检测到的微小转移灶，可以最大程度地减少根治性手术后的远处转移。

　　．中低位直肠癌的新辅助治疗（注：高位直肠癌，即肿瘤下缘距肛缘12 cm以上者，其新辅助治疗参照结肠癌。）

　　（1）联合放化疗或放疗

　　建议术前诊断为T3期及以上或任何T、淋巴结阳性的直肠癌，在不伴有明显出血、梗阻症状、无穿孔以及其他远处转移等情况时应用。

　　①联合放化疗：总剂量45~50.4 Gy的放疗，采用常规分割剂量（通常每周5天，共5周），并应用以5-FU或卡培他滨为主的化疗。放化疗治疗结束后6~8周行直肠癌根治性手术（1a类证据，A级推荐）。放疗作用于局部使肿瘤降期甚至缓解，化疗可在术前杀灭"微转移灶"，预防肿瘤远处转移，还能提高放疗的敏感性。

　　②单纯短程放疗：也可考虑直肠癌肿瘤部位及淋巴引流区短程（5天）总剂量25 Gy的放疗；并于放疗后1周内行根治性手术。短程放疗较联合放化疗更少出现急性的不良反应。但短程放疗不能降期，更适合于可手术切除的Ⅱ/Ⅲ期的直肠癌。短程放疗后再手术的晚期并发症发生率较高，应予以重视（2b类证据，B级推荐）。

　　近年来，局部进展期直肠癌出现新治疗模式，全程新辅助治疗（total neoadjuvant treatment，TNT）将直肠癌术后辅助化疗提至术前，即术前进行新辅助化疗和同步放化疗，可获得更高的完全缓解率，有助于器官保留，还可以降低远处转移发生率，改善长期生存（2a类证据，B级推荐）。

　　（2）肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗

　　对于术前分期Ⅲ期，且不伴有出血、梗阻症状或无穿孔的患者，在有条件的单位可考虑应用。5-FU（或其前体药物）并可联合奥沙利铂，经肝动脉、肿瘤区域动脉分别灌注，化疗后7~10天施行根治性切除术。目前的临床研究表明，该方案虽不能明显降期，但对Ⅲ期结直肠癌患者有预防肝转移的作用。建议在有条件的单位开展，不作为常规推荐。

　　．结肠癌的新辅助治疗

　　结肠癌的新辅助治疗尚无明确的循证医学证据，对于术前判断为Ⅲ期的患者可考虑肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗，以减少肝转移的发生。不作为常规推荐。

　　（三）无转移结直肠癌患者术中门静脉化疗、腹腔化疗

　　对于该治疗方案的探讨目前有了一些令人鼓舞的数据：如能联合术后辅助化疗，将可以减少肝转移的发生。但这一结果仍需进一步临床研究证实，故不作为常规手段推荐，临床研究可关注。

　　（四）无转移结直肠癌患者根治术后的辅助治疗

　　．对于Ⅲ期结肠癌，术后辅助化疗能延长5年无病生存率及总生存率。因此，上述结肠癌患者在手术治疗后应进行3~6个月的辅助化疗，可选择的治疗方案有：FOLFOX，CapeOX，5-FU/LV或卡培他滨单药（1a类证据，A级推荐）。

　　Ⅱ期不存在复发转移高危因素（T4、组织分化差、肿瘤周围淋巴管神经侵犯、肠梗阻、T3伴有局部穿孔、切缘不确定或阳性、淋巴结活检数量少于12枚）的患者，术后两药联合的辅助化疗在许多临床研究中获益不显著，故建议接受临床观察和随访（1b类证据，A级推荐），或建议氟尿嘧啶单药治疗（除外MSI-H患者）。但对于高危Ⅱ期患者应予以辅助化疗，方案参照Ⅲ期患者（2a类证据，B级推荐）。

　　．T3及以上和任何T、淋巴结阳性的中低位直肠癌患者，如术前没有进行放化疗，术后辅助化疗或放化疗能提高3年无病生存率及降低局部复发率。但对于能否减少直肠癌肝转移方面研究有限，辅助治疗的结合方式也需更多临床试验验证。术前接受过放疗或联合放化疗的患者，术后也应接受辅助治疗，但尚无充分的循证医学证据。

　　三、多学科团队在结直肠癌肝转移诊治中的作用

　　对于肿瘤性疾病，MDT治疗模式是有效的手段。因此，建议结直肠癌肝转移的患者进入MDT治疗模式（1a类证据，A级推荐）。结直肠癌的MDT以患者为中心，成员应包括胃肠外科、肝外科、肿瘤内科、放疗科、放射和超声影像科及其他相关专业有一定资质的医生。MDT治疗模式可以减少个体医生做出的不完善决策。其重要作用还包括：①更精确的疾病分期；②减少治疗混乱和延误；③更个性化的评估体系和治疗；④更好的治疗衔接；⑤更高的生活质量；⑥最佳的临床和生存获益；⑦最优的卫生经济学。

　　好医友表示，MDT根据患者的体力状况、年龄、器官功能、合并症等进行评估，针对不同的治疗目标，给予患者最合理的检查和最恰当的综合治疗方案（1a类证据，A级推荐）。

　　．患者全身状况较差，不适合进行高强度治疗时，建议单药（或联合靶向药物）、减量的两药方案或最佳支持治疗，以提高生活质量并尽量延长生存时间。如全身情况好转，可以再进行高强度治疗。

　　．适合高强度治疗的患者，依据肝转移的具体情况和是否伴有其他转移等，制定不同的治疗目标，给予个体化的治疗方案。

　　（1）肝转移灶初始即可以R0切除，且手术难度不大、肿瘤生物学行为良好的患者，其治疗目的是获得治愈。应该围绕手术治疗进行相应的新辅助和（或）辅助治疗，以降低手术后复发的风险。肝转移灶是否可以R0切除的判断应由肝外科、肿瘤外科、影像科专家联合进行。

　　肝转移灶可以R0切除，但手术切除难度较大时，也应积极联合其他肿瘤局部毁损手段[如射频消融或（和）立体定向放疗等]，以达到NED状态。

　　（2）肝转移初始无法切除，但经过一定的治疗有望转为可以NED状态，且全身情况能够接受包括转移灶切除手术在内的局部治疗手段和高强度治疗的患者。这类患者的治疗目的主要是最大程度地缩小瘤体或增加残肝体积，应采用最积极的综合治疗，即转化治疗。

　　（3）还有一部分患者，其肝转移灶可能始终无法切除或达到NED状态，但全身情况允许接受较高强度的治疗。对于这类患者是以控制疾病进展为目的进行治疗，应该采用较为积极的联合治疗。