糖尿病肾脏疾病（DKD）是慢性高血糖所致的肾脏损害，可累及肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等肾组织结构，是慢性肾脏病（CKD）和终末期肾病（ESRD）的主要原因。近年来，有关DKD的诊断和治疗方面发布了新的研究立场和声明，对于DKD预后改善具有积极的指导意义。

　　一、DKD的诊断

　　1、DKD的临床诊断

　　1型糖尿病患者在诊断后5年、2型糖尿病患者在确诊后，每年均应进行尿白蛋白和肾功能测定。推荐使用晨尿的白蛋白肌酐比值（ACR）测试作为临床评估白蛋白尿的首选方法。对肾功能的评估应基于血清肌酐估算的肾小球滤过率（eGFR）进行计算。根据糖尿病病程、持续或间断性的ACR≥30 mg/g和/或eGFR<60 ml/min/1.73 m2确立DKD的诊断。病程较长和存在视网膜病变是DKD诊断的重要风险因素。建议在3~6个月内重复检测予以确定。

　　2、DKD的鉴别诊断

　　糖尿病并CKD的患者如出现一些特殊的临床特征，应考虑是否存在非糖尿病引起的肾脏疾病：①病程较短（1型糖尿病病程<10年）或未合并糖尿病视网膜病变；②出现低eGFR或eGFR迅速下降；③蛋白尿迅速增加或出现肾病综合征；④顽固性高血压；⑤出现活动性尿沉渣；⑥有其他系统性疾病的症状或体征；⑦给予ACEI或ARB治疗后2~3月内GFR下降>30%；⑧肾脏超声发现异常。需进行肾脏活检病理检查以明确。

　　二、DKD的治疗

　　在改变生活方式的基础上，注重糖尿病多重危险因素的早期综合防治，应用包括降糖、降压、调脂以及抗血小板药物等。给予有明确肾脏获益的新型降糖药物有利于肾功能保护及改善预后。

　　1、改变生活方式

　　避免因不良生活方式加重尿白蛋白及对肾功能产生不利影响。对于非透析依赖型DKD患者，蛋白质的摄入量应维持在0.8 g/kg/d。蛋白质的摄入量降低至0.8 g/kg/d以下，并不利于血糖和心血管风险控制或减缓GFR下降的进程。已经透析患者的蛋白质摄入量应予放宽，防止出现营养不良。

　　食物中钠的摄入量应≤100 mmol/d（相当于5.85 g NaCl），但不应低于3 g/d，有利于控制血压和降低心血管疾病发病风险。低钠饮食能增强ARB类降压药对DKD的降尿蛋白效果。同时，适当限制饮食中钾的摄入量，防止血清钾超标。

　　2、血糖控制

　　DKD血糖控制目标应该个体化，对于糖尿病病程短、年轻、无并发症、预期寿命长的患者，建议给予强化血糖控制，维持HbA1c 7.0%~6.5%；当eGFR<60 ml/min/1.73 m2时，建议HbA1c目标≤8%；对于糖尿病病程长、有微血管和大血管并发症、预期寿命短的老年患者，HbA1c可放宽至8.5%。根据不同肾功能分期，选择不同口服降糖药物及合适的剂量。

　　3、血压控制

　　对于具有较高心血管风险[患有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或10年ASCVD风险≥15%]的糖尿病合并高血压患者，建议血压控制目标<130/80 mm Hg，收缩压不应低于110 mm Hg；对于心血管疾病风险较低（10年ASCVD风险<15%）的糖尿病合并高血压患者，其血压目标应<140/90 mm Hg。有蛋白尿的患者首选ACEI或ARB，联合用药可选择利尿剂、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂等。不建议ACEI与ARB联合用药。

　　4、血脂控制

　　血脂的控制主要有利于减少糖尿病大血管并发症，建议血脂管理应在生活方式干预的基础上，以降低LDL-C作为首要目标，推荐使用他汀类药物。对于极高危患者（有ASCVD病史或eGFR<60 ml/min/1.73 m2等），LDL-C控制水平<1.8 mmol/L，其他患者应<2.6 mmol/L。

　　5、具有肾脏保护作用的药物

　　5.1、SGLT2抑制剂

　　SGLT2抑制剂降糖途径不依赖于胰岛素分泌，可减少近曲小管对葡萄糖的重吸收，降低肾小球内压力和白蛋白尿，并减缓eGFR下降。现已发表的EMPA-REG OUTCOME研究、CREDENCE研究以及DAPA-CKD研究显示，无论是作为主要终点还是次要终点，SGLT2抑制剂恩格列净、卡格列净、达格列净均可显著改善DKD不良结局风险。除了降糖作用外，SGLT2抑制剂还有明确的心肾保护作用。

　　5.2、GLP-1受体激动剂

　　GLP-1受体激动剂刺激胰岛素分泌具有葡萄糖浓度依赖性的特点，还有延缓胃排空、中枢性的食欲抑制、降低体重的作用。在LEADER研究和REWIND研究中，GLP-1受体激动剂利拉鲁肽和度拉糖肽除了具有明确的心血管获益外，还显示有额外的减少蛋白尿的作用。

　　5.3、醛固酮拮抗剂/醛固酮合酶抑制剂

　　Finerenone是第三代强效、口服类非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），对MR具有更高的选择性和更强的亲和力，能够减少MR过度激活产生的有害影响，如炎症、纤维化等。FIDELIO-DKD研究结果显示，finerenone可显著减少肾脏复合终点事件，延缓CKD进展。研究确定了2型糖尿病合并CKD的治疗新靶点——盐皮质激素受体，以及炎症和纤维化在CKD发生发展中的重要作用。

　　5.4、其他

　　此外，其他临床研究的新型药物制剂有望用于DKD治疗，如蛋白激酶C制剂、选择性酪氨酸激酶抑制剂、抗炎和抗纤维化制剂、选择性内皮素A受体拮抗剂等，这些新疗法对于完善DKD的治疗和护理策略提供了新的思路和方法。

　　三、结语

　　好医友综上所述，DKD是糖尿病慢性并发症之一，是造成CKD和ESRD的主要原因。优化DKD的临床管理有益于改善预后。目前公布的以肾脏结局作为主要终点或次要终点的国际大型研究，为SGLT2抑制剂与GLP-1受体激动剂等药物的心肾保护作用提供了必要证据，将为DKD的临床治疗提供更大获益。