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2020-09-27
胰腺癌是一种恶性程度很高，并且诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤。约90%胰腺癌为起源于腺管上皮的导管腺癌，其5年生存率<5%，是预后最差的恶性肿瘤之一。特别是近些年，胰腺癌的患病率逐年上升，已成为严重威胁人们生命健康的恶性肿瘤。
胰腺癌生存率较低，其主要原因包括：
(1)早期临床症状不明显，许多病人出现症状时，已到肿瘤晚期;
(2)肿瘤的恶性程度较高，容易出现转移;
(3)胰腺癌细胞对传统放化疗不敏感，总体疗效有限。胰腺癌的治疗目前主要以手术为主，术后辅以放化疗，但患者术后生存率不高。
胰腺癌免疫治疗策略
免疫治疗是通过激活人体自身免疫系统来对抗肿瘤的一种治疗手段。治疗胰腺癌，目前已出现多种免疫治疗策略，包括特异及非特异性免疫治疗、肿瘤疫苗、过继性免疫细胞疗法以及肿瘤因子治疗等。其中特异性免疫治疗及肿瘤疫苗在胰腺癌的治疗中最为成熟。
特异性免疫治疗
目前，特异性免疫调节剂应用最广泛的是免疫检查点阻断剂，主要包括CTLA-4及PD-1、PD-L1等分子的研究，这些分子可以在不同程度不同方面减弱免疫应答反应，导致抗肿瘤免疫反应的抑制。
抗CTLA-4抗体
目前，一些CTLA-4抗体已经在临床试验中得到了测试。ipilimumab可以与CTLA-4结合，阻断T细胞的抑制作用，产生细胞毒性T淋巴细胞来增强抗癌的免疫反应。在2010年一项II期临床试验中，27个晚期胰腺癌受试者接受一个疗程的ipilimumab治疗，有患者产生了延迟性肿瘤衰退反应。前期的一些临床数据表明，ipilimumab结合粒细胞巨噬细胞集落刺激因子疫苗“GVAX”能够产生协同效应，使患者获得更长的生存期，因此该种联合治疗方法值得在胰腺癌中进行进一步研究。
另一种CTLA-4的抗体是曲美木单抗，目前在局部晚期和转移性胰腺癌中正在大量进行I期II期临床试验;其他特异性免疫调节剂还包括转化生长因子β(TGF-β)、吲哚胺2，3-双加氧酶(IDO)、IL-15激动剂ALT-803等，期待这些研究结果能谱写胰腺癌治疗的新篇章。
抗PD-1抗体
PD-1表达于活化T细胞及调节性T细胞等免疫细胞表面，在胰腺癌肿瘤微环境中以及在胰腺癌的外周血中，PD-1分子诱导T细胞凋亡，增强免疫原性，促进肿瘤生长。也就是说，阻断PD-1将导致免疫反应阻断，进而产生抗肿瘤免疫反应。目前，抗PD-1抗体的研究进展十分迅速，在胰腺癌治疗中，人类抗PD-1药物pidilizumab、纳武单抗(nivolumab)和派姆单抗(pembrolizumab)正在进行临床试验。
抗PDL-1抗体
PD-L1分子在胰腺癌中的表达可用于评估肿瘤的增殖，加速肿瘤细胞致癌性及耐药性。阻断PD-L1能够显著增强免疫反应进展，并加强T细胞激活。因此，PD-L1是在肿瘤免疫治疗中增强瘤内免疫反应另一个有希望的目标分子。
肿瘤疫苗
疫苗治疗是一种经典的免疫疗法，大多数肿瘤疫苗也是如同预防传染病的疫苗一样，通过接种疫苗刺激宿主免疫系统产生体液、细胞免疫反应，胰腺癌的疫苗治疗也不例外。现阶段治疗胰腺癌的疫苗中，临床应用较多的有肿瘤细胞疫苗及GVAX瘤苗。
GVAX疫苗
异源性GM-CSF分泌型疫苗，又称GVAX疫苗，是从患者体内分离出胰腺癌细胞并转入粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子后，再对患者进行多次皮内注射，可诱发特异性抗肿瘤免疫。
一项CTLA-4阻断抗体ipilimumab与GVAX联合应用于转移性胰腺癌患者的Ⅰ期临床试验证实，注射疫苗后间皮素特异性T细胞的产生与疗效相关。因此，GVAX疫苗与检查点阻断剂联合使用有助于胰腺癌的治疗，并能逆转T细胞清除现象。
胰腺癌放射治疗
胰腺癌放疗的适应症放疗作为胰腺癌治疗的主要手段之一。
主要适应症：
1.局部晚期胰腺癌，无手术机会;
2.晚期胰腺癌的镇痛放疗(腹痛或者骨转移造成的疼痛等);
3.胰腺癌术后切缘不净或肿瘤残存者;
4.因身体原因不能承受手术或不愿接受手术创伤及风险的可切除胰腺癌;
5.对交界性可切除胰腺癌术前的降期放疗。
胰腺癌放疗手段
1.常规放疗：分为术前放疗、术中放疗和术后放疗。
①术前放疗可缩小肿瘤体积，有利于手术切除;
②术中放疗可以在直视下照射病灶，并可以人为地将正常组织移出照射野，照射剂量和范围易于精确掌控，有利于保护周围器官，可降低肿瘤的局部复发率和延长患者的无瘤生存期;
③术后放疗的主要目的是降低局部复发率，缺点是因为定位欠精确使胰腺周围正常组织尤其是胃肠道收受到的辐射较大从而使并发症加大。
2.三维适形放疗(3DCRT)
不仅能使射线在三维空间形态上与靶区形状一致，而且在计划优化的条件下能更好地实现靶区边缘等剂量曲线包绕，比常规放疗能鞥有效地减少肠胃的受量。
3.调强放疗(IMRT)
IMRT技术的适形性更好，使正常组织受量降至更低。然而，IMRT对放疗的精确性及重复性的要求更高，在临床具体应用还有很大限制。
4.立体定向放疗(SBRT)
采取高剂量大分割的方式，可以有效控制肿瘤，使肿瘤收缩，接触并消退黄疸。症状缓解迅速，食欲增加，有效改善生存质量。
好医友了解到，有国内学者临床研究表明，SBRT缓解症状快、近期生存率高、不良反应轻微等优点，已成为胰腺癌放射治疗的重要方法。
