肝脏转移是结直肠癌患者最主要的致死性原因之一，15%~25%的结直肠癌患者初诊时已发生同步肝转移。

随着外科新证据、新理念的发展，对结直肠癌肝转移(CRLM)患者手术治疗、转化治疗以及手术可切除性和预后的判断标准等也有了新的认识。完善的多学科诊疗团队依据新证据，综合考虑多方面因素，制定适合患者的个性化治疗方案，避免不必要的手术并发症，改善患者生活质量，延长患者生存时间，这是CRLM的治疗目的。

肝脏是结直肠癌最常见的转移部位。有15%~25%的结直肠癌患者初诊时已发生肝脏转移，而另有50%的患者在结直肠癌病情进展过程中会发生肝转移。手术治疗和全身治疗是结直肠癌肝转移(CRLM)患者主要的治疗方式。

手术是治愈CRLM患者的唯一希望，肝转移灶可切除的患者术后5年生存率可达30%~57%，而无法切除的患者5年生存率低于5%。而全身治疗包括化疗、靶向药物治疗和免疫抑制剂治疗等。

随着外科新证据、新理念、新策略的发展以及多学科诊疗模式(MDT)的实施，对结肠癌肝转移患者手术肝切除的顺序、转化治疗药物的选择以及手术可切除性和预后的判断标准等也有了新的认识。

一、肝切除手术

对于可切除性CRLM，传统做法是先进行原发病灶的切除，术后辅助化疗或直肠放疗;原发病灶切除后3~6个月进行肝转移灶的切除。这样的顺序治疗方法存在等待手术间期肝转移灶会进展为不可切除状态的风险。目前，已经得到认可的是，对于结直肠肿瘤伴有单发肝转移灶、直径<2 cm、位置较好且易于切除者，同步切除原发灶和肝转移灶，可以避免分期手术造成的肿瘤进展。同步肝切除和分期肝切除相比，患者的总体生存率和围手术期并发症发生率相同，但前者可以显著减少平均住院时间。

随着外科技术的发展，联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术(ALPPS)已经已成为全球范围内采用的标准化程序，扩大了结直肠肝转移患者的可切除数量。

腹腔镜肝切除术被认为是治疗CRLM安全可行的方法，并且对部分患者是替代开腹肝切除的一种有效方法，具有较短的住院时间、较低的术中失血量和输血率等优点。虽然目前的研究还未能看到腹腔镜肝切除术的明显肿瘤学优势，但其对CRLM的预后无劣势，包括手术R0切除率，肿瘤复发，DFS和OS;甚至有更好的3年OS。虽然机器人在CRLM肝切除方面的报道较少，但似乎在肝脏后上段切除方面有一定的优势。

二、围手术期化疗

对于多发性肝转移完全切除困难的患者，可以优先考虑术前化疗联合手术肝切除的治疗策略。这对于提高可切除性、降低复发、改善预后有着积极作用。

可选择的方案有FOLFOX(氟尿嘧啶、四氢叶酸和奥沙利铂)、FOLFIRI(氟尿嘧啶、四氢叶酸和伊立替康)、CapeOX(卡培他滨、奥沙利铂)或FOLFOXIRI(氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康)方案。原则上化疗不超过6个周期，一般建议2~3个月内完成并进行手术，术后继续辅助化疗，手术前后的化疗时间总长不超过6个月。

在联合使用表皮生长因子受体(EGFR)单克隆抗体时，应检测KRAS或NRAS是否存在突变，因为野生型RAS抗EGFR药物联合mFOLFOX6时会有更好的临床获益。贝伐单抗与伊立替康和氟尿嘧啶联用，可以获得更好的无进展生存率(PFS)和更高OS。

三、对肝转移灶可切除性及其预后的评估

对于肝脏转移灶能否切除及其预后的评估尚存在争论。大量的研究数据表明，年龄、转移灶大小、数目、癌胚抗原水平、无病间隔时间、ALT、碱性磷酸酶、白蛋白水平等因素共同决定着患者的预后。多数研究认为，转移灶数目≥2个和最大转移灶直径≥5 cm时，将对患者术后生存率造成不利影响。也有人认为，转移灶直径≥8 cm是不利预后因素。

四、转化治疗

转化治疗是针对不可切除患者进行的综合治疗，争取达到可切除状态。转化治疗的重点是肿瘤对化疗药物的反应率，使患者迅速到达可切除状态。

经典的化疗方案是FOLFOX和FOLFIRI。在经典化疗方案中加入靶向药物可提高客观反应率(ORR)，具有更高的可切除率。RAS野生型患者中细胞毒性药加抗EGFR具有最佳的获益风险比率，在RAS突变的患者中，推荐使用细胞毒性双线药物加贝伐单抗、或FOLFOXIRI加或不加贝伐单抗。对BRAF突变患者，还可以考虑使用FOLFOXIRI加或不加贝伐单抗。

好医友总结

为了尽可能降低专科的局限性，选择最优的治疗策略，MDT显得尤为重要，并逐步成为CRLM患者的治疗总则。近两年的国内外相关指南均推荐，对CRLM患者在MDT指导下，进行多学科、多手段的个体化治疗。完善的多学科诊疗团队依据新证据，综合考虑多方面因素，制定适合患者的个性化治疗方案，避免不必要的手术并发症，改善患者生活质量，延长患者生存时间，这是CRLM的治疗目的。