心脑血管疾病
2019-05-22
在六一儿童节到来前，FDA为那些因罹患严重疾病而受静脉血栓栓塞症(VTE)困扰的孩子送上一份礼物：批准皮下注射剂达肝素钠(Fragmin)，用于减少1个月及以上儿童静脉血栓栓塞症(VTE)的复发。达肝素钠成为治疗儿童静脉血栓栓塞症的首个抗凝剂(血液稀释剂)。
哪些孩子会得VTE?
静脉血栓栓塞症是一种较为常见的血管疾病，包括深静脉血栓形成(腿部深静脉血凝块)和肺栓塞(肺部血凝块)，是因静脉内血栓形成而引起的静脉阻塞性回流障碍，严重时可致死。
儿童静脉血栓栓塞症涉及肿瘤科、普外科、妇产科、心内科、呼吸科、急诊科、骨科等众多科室，在病因、临床表现、诊断、治疗上都与成人有所区别，加上一些年龄小的孩子无法描述身体不适，因此具有高发病率、高死亡率、高漏诊率特点，被称为“沉默的杀手”。
儿童静脉血栓症中，约2/3与中心静脉置管(CVC)有关。许多罹患严重疾病的孩子需借助中心静脉置管来输注全胃肠外营养、大量补液、血制品和药物等。其他原因还包括：先天性易栓症、先天性心脏病、感染、外伤、肾病综合征、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤等。
特别值得注意的是，约1/4的儿童静脉血栓栓塞症与恶性肿瘤有关，如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、肉瘤等。恶性肿瘤导致的高凝状态以及相关治疗可能是静脉血栓栓塞症的诱因，另有部分儿童恶性肿瘤以深静脉血栓为首发症状。对于无明显诱因的患儿，建议进行肿瘤筛查。
FDA肿瘤中心卓越主任、药物评估和研究中心血液和肿瘤产品办公室执行主任Richard Pazdur介绍，大多数患深静脉血栓症的儿童都在与癌症或先天性心脏病等严重疾病作斗争。儿科静脉血栓栓塞会增加住院死亡率、复发性静脉血栓栓塞和血栓后综合征(静脉损伤)的风险，会导致严重的并发症甚至死亡。
儿童VTE有哪些表现?如何诊断?
中心静脉导管相关的深静脉血栓，可能表现为上肢肿胀、变色，面部肿胀、侧支循环形成等。也有一些因症状不明显而容易被忽略，仅表现为导管反复不通畅。而下肢的静脉血栓表现为腿部肿胀、疼痛、颜色发青或发红。
对于做静脉穿刺的患儿，超声检查可作为初步判断，尤其适合检查下半身。如果是检查上半身静脉，由于有锁骨和胸廓的阻档，仅用超声检查可能结果不准确，建议和血管造影一起明确。
儿童VTE的治疗
静脉血栓栓塞症一般采用抗凝治疗。但儿童的生理状态与成人差异较大，用药类型、剂量与药物的调整方式均有所不同。低分子肝素在儿童静脉血栓栓塞症方面的优势较为明显。
不过，在此次批准前，并没有获批的专门治疗儿童静脉血栓栓塞症的方法，对儿童用药有做出指导的低分子肝素有依诺肝素、达肝素钠、瑞维肝素和亭扎肝素。
达肝素钠最初于1994年被FDA批准用于成人，其对儿童的疗效是基于对38名患有症状性深静脉血栓形成和肺栓塞儿科患者的单次试验。这些患者使用达肝素钠治疗3个月，开始剂量按年龄和体重。在研究结束时，21名VTE患者明显改善，7名患者显示出消退，2名患者没有变化，没有患者VTE发生进展，1名患者经历了VTE复发。
安全性方面，使用达肝素钠的副作用很小，常见副作用有：出血、血小板减少、血肿或注射部位疼痛以及转氨酶的短暂升高。使用低分子肝素期间需监测抗Xa因子水平。
好医友提醒：达肝素钠的说明书中包含一个黑框警告，提醒医护人员和患者，在接受椎管内麻醉或脊柱穿刺的患者中，可能由于服用某些低分子肝素或类肝素药物抗凝而出现硬膜外或脊髓血肿，这些血肿可能导致长期或永久性瘫痪。因此，如果要接受椎管内麻醉或脊柱穿刺，应提前停用。
