病史简述

2016 年9 月中旬Y先生因出现疲乏、头痛、呕吐、行走不稳、意识间断模糊等症状入院，经查隐球菌抗原阳性，墨汁负染结果阳性，且脑脊液检查提示相应葡萄糖、蛋白、细胞计数变化符合隐球菌性脑膜炎特征，确诊为隐球菌性脑膜炎。之后Y先生经过甘露醇降低颅压治疗后症状明显好转，并维持了近两个月的两性霉素B和氟胞嘧啶抗隐球菌治疗。近期Y先生整体情况良好，复查脑脊液，各项指标趋于正常，但墨汁负染结果仍呈阳性，肺部CT提示原有肺部结节增多，但具体性质不明确。这种情况下，Y先生经与院内医生讨论后，决定通过院内好医友中美远程会诊服务，咨询美国神经内科医生的第二诊疗意见。

中美联合会诊——提供权威“第二诊疗意见”

Y先生在主诊医生陪同下与Dr. Martinez进行视频交流

出席本次专科视频会诊的是美国神经内科专家Dr. Kenneth Martinez(肯尼斯.马丁内斯博士)，他拥有美国精神科学与神经科学委员会认证的专科医师资格，在神经系统疾病领域具备丰富的科研和专科临床经验。视频过程中Dr. Martinez向Y先生的主诊医生进一步询问了治疗细节和最新情况，对Y先生的后续治疗提出了重要指导意见，摘要如下：

1、为减少长期用药对Y先生肾功能的损伤， Martinez建议停用两性霉素B(Amphotericin B)和氟胞嘧啶，改为使用氟康唑(Fluconazole)400mg，每天一次, 行8-10 周。

2、在疗效监测上， Martinez建议每两个月行腰椎穿刺送检，进行真菌培养/细胞计数查对/总蛋白/葡萄糖/脑脊液压力测定，直至脑脊液培养和墨汁负染结果正常。Dr. Martinez强调在疗效监测上，脑脊液培养更具敏感性和特异性;墨汁负染虽有助于确诊，但是可能出现假阳性结果,对疗效随访意义不大;隐球菌抗原检测主要用于诊断，而不适用于监测。

Dr. Martinez表示如果脑脊液培养结果呈阳性或可疑阳性，继续氟康唑(Fluconazole)治疗至少 2 个月，直至脑脊液培养结果无菌。

3、针对肺部结节问题， Martinez认为Y先生此前已经接受了较为激进和有效的抗真菌治疗，如果肺部结节与隐球菌相关，应该会有明显应答;如果肺部结节出现进展，那么考虑与隐球菌的关联性小。Dr. Martinez建议复查肺部 CT监测病情变化，并行肺部活检，同时进一步咨询肺科专家的诊疗意见。