乳腺癌案例
2020-05-13
上个月，疫情向好，我的生活也逐渐走出疫情的阴霾。
正当一切步入正轨时，我却无意中摸到左乳房有个小肿块，心里开始不安起来。后来，在老公陪同下，我去医院做了乳腺钼靶及MR检查。老公说他查过资料，很多女性都有乳腺增生或结节，都是良性的，安慰我不用怕。
我也希望是自己多虑了。然而，当医生告诉我肿块可能是恶性时，我紧绷的神经一下子崩了……他后面还说了很多话，可是我一个字也没听清。好在老公强撑着保持冷静，才勉强完成了和医生的交流。按照医生的意思，我要尽快做活检，才能明确结果是好是坏。如果确认是乳腺癌，就得尽快治疗。
从医院回来，老公不停地劝慰我，等我缓过神后，突然有些莫名感动：平时话不多的他竟然一下子成了“话痨”。我相信，不管发生什么事，他都不会离开我，哪怕因为癌症切掉了乳房，他也不会嫌弃我吧。我真的应该感谢命运让我遇到他。无论如何，我都得挺住，希望能陪他走完这一生。
很快，我办理了入院手续，进行了相关的术前检查和手术活检，术中病理提示左乳浸润性癌，左腋窝前哨淋巴结癌宏转移。后来我接受了左乳癌皮下腺体切除和腋窝淋巴结清扫。术后诊断：IIB期乳腺癌，Luminal A型，ER与PR强阳性，HER2阴性。
在家人的照顾下，我恢复得很快，医生建议我后续要考虑进行EC-T或TC×6辅助化疗和内分泌治疗。
为谨慎起见，老公希望能咨询一下权威专家。他说，方向比努力更重要，更何况还是性命攸关的事呢?
他和主诊医生商量，决定先通过院内好医友中美远程会诊平台，咨询美国肿瘤专家的第二诊疗意见后，再来定具体的治疗方案。
对他的做法，我一开始并不理解，甚至觉得没有必要：咱们中国的医生也不差，干嘛还要多此一举。但未曾想，这次远程视频会诊，让我收获良多。我很庆幸自己遇到了迈克尔·卡斯特罗(Michael Castro)博士。
好医友医疗网肿瘤专家Michael Castro博士
关于我的后续治疗， 卡斯特罗博士给了很多重要的指导，让我更有信心对抗病魔。
/ 关于术后治疗 /
卡斯特罗博士强调，乳腺癌其实并不是一种病，而是多样化的疾病群，对所有Ⅰ、Ⅱ期患者都进行化疗的时代已经过去了。
现在通过分子基因检测可进一步明确癌症转移复发和死亡的潜在风险。通过检测，能明确无法从化疗获益的低危患者和化疗后可极大提高生存率(死亡率降低超过70%)的高危患者。通常只有大约15%的患者为高危，其余为低危。如果每个患者都进行化疗，许多病人会过度治疗。
对我的情况，他认为用基因组测序进行风险分级是合理的，建议使用Mammaprint· profiling 。根据基因组筛选的结果，将决定是否建议化疗。
如果需要化疗，该如何实施?
对此，Castro博士就4个主要问题与院内医生进行了讨论：包括剂量密集化疗、禁食模拟饮食、预防心肌病、预防脱发。
· 剂量密集化疗
乳腺癌化疗中最重要的创新可能为治疗间隔安排为2周，而不是3周。这充分利用了Gompertzian生长动力学，即癌症在通过化疗缩小后增长非常迅速，随后减慢。结果是，治疗间隔安排为2周时，消除癌症的几率更高。随机的临床试验证明与每3周比较，每2周即“剂量密集”计划的治愈率更高。随后，亚组分析表明这种方法在激素受体阳性患者组(如本患者)中与常规3周治疗相比，剂量密集化疗可使死亡率降低19%。在美国，这种方法代表了对任何适合接受化疗患者的标准治疗。因此，强烈推荐将这个策略纳入治疗计划。
· 禁食模拟饮食
禁食模拟概念允许每天300千卡(Chemolieve·)或每天600千卡(Prolon·)的最小卡路里摄入量。Prolon(一种5天禁食营养配方)已经商业化了，而Chemolieve已经进行了许多临床试验，证明在实验室观察到的效果在临床上也是可行的。从卡斯特罗博士的临床运用世间来看，他认为禁食模拟饮食是可靠的方法。该方法的特性在于它避免过度刺激细胞内MTOR信号，而MTOR信号是肿瘤生长强信号。若决定每2周化疗禁食一次，推荐禁食4天，从每化疗周期的第2天开始。
· 预防心肌病
表柔比星是一种蒽环类药物，是治疗乳腺癌最有效的药物之一。蒽环类药物会释放活性氧，有削弱心肌并减弱心肌收缩力的风险，晚期可出现充血性心脏衰竭症状。他建议，可考虑用依那普利、坎地沙坦或卡维地洛预防心脏毒性。更推荐依那普利，因为最容易控制剂量。如果有咳嗽，可换用坎地沙坦。每天记录3次血压，直到血压稳定。
· 预防脱发
蒽环类化疗对毛囊非常不利，并且在EC化疗期间，每个人都有脱发。推荐使用英国产的Penguin冷却帽。它通过冷却头皮，在化疗期间会减少流向毛囊的血流。如果让护士在治疗期间每15分钟更换一次帽子，能保留90%的头发。
/ 关于激素治疗 /
卡斯特罗博士表示，对所有雌激素受体阳性(ER+)患者都建议进行内分泌治疗，尤其像我这种luminal A型乳腺癌患者，受益可能更大。自从1970年以来，研究表明ER+癌症没有雌激素刺激其生长就会死亡。使用内分泌治疗早期乳腺癌，死亡率降低40-50%。
相关临床试验结果显示，与单独使用内分泌治疗药物他莫昔芬相比，卵巢抑制联合他莫昔芬治疗死亡率降低约24%。35岁以下的女性死亡率降低了44%。因此，无论如何，强烈建议卵巢抑制治疗(用Triptorelin或Lupron)。
而在使用他莫昔芬前，他建议基因检测确保身体可以代谢他莫昔芬产生活性产物，因为涉及CYP2D6或CYP2C19药物代谢先天障碍(多态性)，大约有7-8%的人无法产生这种激活，可以用简单的血液检查来评估这些多态性。某些抗抑郁药物会抑制他莫昔芬代谢为活性产物，也应避免。
/ 关于放射治疗 /
卡斯特罗博士指出，淋巴结阳性乳腺癌患者在手术和化疗后接受放疗的生存优势已得到临床试验的证实。照射范围应该包括腋窝、乳腺淋巴结以及锁骨上淋巴结。在美国，调强放疗(IMRT)已成为一种标准治疗，能尽可能减少肺和心脏的损伤。
/ 关于基因检测 /
卡斯特罗博士说我还年轻，需要关注DNA修复酶突变引起的遗传性乳腺癌的可能。
他说，在有遗传背景的家庭中，受父母遗传影响约50%女性患有乳腺癌或其他恶性肿瘤，如结肠癌、胰腺癌或卵巢癌。由于家系较小，即家系内个体少，或因基因突变不完全外显使得并非所有的携带者都患癌，或因家族史遗传史信息不全等，即使无类似疾病家族史也需注意遗传性可能。因此，他建议我做相关胚系基因检测，包括BRCA1、BRCA2、BRIP1、PALB2、ATM，PALB2，CHEK1等的突变(Myriad, Ambry, 或Invitae Genetics)。
同时，他也强调了分子诊断的重要性。他说，“盲试”和“碰运气”的时代已经一去不返了。癌症驱动研究可使医生对正在治疗的肿瘤有更深的了解。治愈癌症的唯一机会在早期，因为一旦癌症复发转移，将变得极其复杂，会伴随许多耐药机制的出现。
作为癌症精准医疗的倡导者，卡斯特罗博士不建议在没有全面分子基因分析的情况下贸然开始治疗。
他说，虽然不能保证通过分子基因检测就能治愈癌症，但可探索疾病驱动机制、可行靶向治疗的驱动基因突变。从经验看，患者通过分子诊断可获得更高的存活率。
(备注：好医友中美远程会诊案例的相关治疗建议，均为个案个例，不适用于该患者之外的其他人。所有的临床治疗务必遵循医师指导。)
