病史简述：

2016年1月，G女士摸到右侧乳房外侧有包块，但未及时就医治疗，3个月后包块明显增大，入院经穿刺活检诊断为右乳浸润性癌，免疫组化结果提示雌激素受体阴性，HER-2/neu蛋白过表达;胸腹盆腔CT影像和骨扫描结果提示肿瘤骨转移、肺转移可能; 心脏彩超显示左室射血分数为50%，全心增大。在接受了一个周期的多西他赛化疗后，由于G女士合并心脏问题，病情较为复杂，患者家属与主诊医生便通过院内好医友中美远程会诊平台咨询了美国肿瘤专家的第二诊疗意见。

中美联合会诊——第二诊疗意见

本次特约会诊医生是全美乳腺癌和妇科恶性肿瘤领域知名专家琳内娅.I.查帕(LINNEA I. CHAP)博士，她不仅入选名人录，是公认的美国前1%优秀医生，而且每年都会入选“美国顶级癌症医生”排名，现任比弗利山庄癌症中心(BHCC)妇科肿瘤主任和加州大学洛杉矶分校(UCLA)临床教授。针对G女士的病情，查帕博士从方案优化、赫赛汀(Herceptin)的使用、心功能监测到后期疾病进展的治疗选择等，都提出了极具参考价值的第二诊疗意见，摘要如下。

查帕博士表示G女士病情较为复杂，年纪较高，且伴有肿瘤转移和HER-2/neu基因表达，欲行相应的靶向治疗需充分考虑其心功能不全的问题。

治疗建议：

1.在密切监测心功能的情况下，采用HER-2/neu靶向治疗。依照标准疗法，建议使用紫杉类联合靶向药物赫赛汀、帕妥珠单抗。但目前帕妥珠单抗在国内无法获取，故建议使用赫赛汀首剂量8mg/kg，随后剂量为6mg/kg/3周。在给予第二剂量的赫赛汀之前，建议复查超声心动图评估心功能。若射血分数稳定，可继续赫赛汀联合紫杉类。

2.联合用药持续6个周期后停止化疗，但需继续赫赛汀单药维持治疗。若后期疾病出现进展，在心功能尚可的情况下，可考虑使用靶向药物Kadcyla(T-DM1，即ado-曲妥珠单抗emtansine)替代赫赛汀。

查帕博士同时例举了若干治疗方案，用于紫衫类化疗药物耐药、病情进展的情况。

3.在优化心脏功能方面，查帕博士给予了若干药物推荐，包括β-受体阻滞剂;ACE抑制剂(如，磷诺普利);每日服用辅酶Q10等。治疗中，查帕博士建议医生清楚告知患者，由于心功能不全，增加了心脏突发事件及射血分数减低的风险。若超声心动图提示射血分数不稳定或减低，须继续化疗，但停止靶向药物。G女士的主诊医师提问是否可用靶向药物拉帕替尼， 查帕博士表示该药同样具有心脏毒性，不建议使用。

4.建议每隔3-4周行双膦酸盐类药物静脉注射，如唑来膦酸，以减少骨病、骨痛和骨折的发生率。

预后和随访意见：

查帕博士表示该病情无法彻底治愈，延长生存率的最佳方法是进行HER-2/neu的靶向治疗，同时最大限度地降低心脏病风险。患者不适用内分泌疗法，若对HER-2/neu靶向治疗不耐受，生存期将比预期缩短。同时她建议密切随访CEA水平，每化疗2-3周期后行影像复查，以监测疗效。

(备注：好医友中美远程会诊案例的相关治疗建议，均为个案个例，不适用于该患者之外的其他人。所有的临床治疗务必遵循医师指导。)