妊娠合并肾脏病

其他专科 2018-12-17

病史简述

今年初，安安在当地医院行常规产检时发现血肌酐、血压数值显著高于标准值，提示慢性肾功能不全、肾性贫血、肾性高血压，医生建议引产，但安安因个人因素拒绝了，仅行控制血压、改善贫血保守治疗。上月，安安出现尿少、双下肢浮肿症状，回院复查血常规、肝肾功能，提示病情进展，经肾内科和妇产科医生评估诊断为：慢性肾脏病5期、尿毒症、肾性贫血、肾性高血压、高尿酸血症、低蛋白血症和代谢性酸中毒，后续治疗更加棘手。

而在这种情况下如何保证胎儿正常生长至35周，同时在不影响胎儿的前提下稳定血压、肾功能和肌酐数值，改善贫血症状，则成为了安安面临的主要问题。因此，为寻求最佳治疗方案，在与主治医生商量后，安安最终选择了通过院内好医友美国卫星诊所，视频连线美国医生获取权威“第二诊疗意见”。

中美联合会诊——提供 “第二诊疗意见”

为安安提供联合视频会诊服务的医生分别是美国肾脏专科医学专家Dr. Reza Allamehzadeh M.D.(雷扎.阿拉姆扎德赫博士)，和美国妇产科与母胎医学专家、美国国会妇产科医生Dr. Vivien Pan, MD(薇薇安.潘博士)，他们都在各自专科领域有着丰富的科研和临床经验。而在本次会诊中，Dr. Allamehzadeh和Dr. Pan根据安安预先提供的完整病历资料对其病情进行了详细了解和分析，不仅在视频过程中细致专业地回答了安安及其主治医生提出的所有相关问题，而且视频结束后，还为其出具了针对后续治疗更为具体的第二诊疗意见书面报告，摘要如下

一、鉴别诊断：

孕期肾衰可由多病因导致，最常见的有：急性肾小管坏死、先兆子痫、HELLP症候群、TTP(血栓性血小板减少性紫癜)、和妊娠急性脂肪肝。不过根据安安病情状况，Dr. Pan和Dr. Allamehzadeh一致认为上述致病因素可能性较低，较大可能为慢性肾病。

二、诊疗及用药建议：

针对慢性肾病的具体治疗方案，Dr. Pan和Dr. Allamehzadeh基本认同国内医生方案，行血液透析!而且，Dr. Pan强调，当肾功能不全进行性引发羊水过多时，可能导致胎儿早产或不足月胎膜早破，应尽早行血液透析。另外，其他相关建议如下：

1、针对代谢性酸中毒，建议低钾饮食，并增加碳酸氢钠剂量。

2、针对贫血问题，考虑到安安接受输血后导致血压升高，因此建议使用红细胞生成素针剂——Epogen。

3、孕期高血压治疗必须将血压控制在140-150/90-100mmHg，以维持子宫血流灌注。可考虑使用拉贝洛尔和肼屈嗪，若肼屈嗪国内不能获取，可换成硝苯地平。

4、建议HGB(血红蛋白)水平至少维持在80g/L，利于孕母和胎儿。

5、一般性患者(非孕妇)开始血液透析的指征通常包括尿毒症临床症状、电解质紊乱、水钠潴留等。考虑到安安目前一般情况可，建议实时密切监测实验室指标变化，一经发现血液透析指征，立即行血液透析。

6、血液透析将可能引发孕母低血压或胎儿宫内窘迫，建议血液透析前48小时给予孕母产前糖皮质激素。

7、建议行子宫动脉Doppler超声，评估先兆子痫可能。另外，安安目前服用的低剂量阿司匹林有助于预防先兆子痫发生，无需行肝素抗凝。

8、警惕胎儿宫内生长受限或先兆子痫发作，若有强烈提示应行不足月分娩。另，考虑到剖腹产存在固有风险(如：感染、贫血、产妇恢复时间长等)，且肾病和贫血状态将进一步增加剖腹产风险，建议经阴道促产或自然分娩。

9、安安已被告知若继续维持妊娠将可能发生肾功不可逆损害，且可能今后需终身维持血液透析。

(备注：好医友远程视频会诊案例的相关治疗建议，均为个案个例，不适用于该患者之外的其他人。所有的临床治疗务必遵循医师指导。)