卵巢癌案例
2019-09-26
▲ 腹痛半年，终于查明原因
今年1月，周阿姨刚过完60岁的生日就开始感觉腹胀腹痛，本以为是吃坏了东西，过两天就会自己好，但一个礼拜过去了，腹痛仍旧没有缓解。为此，她到医院做了肠镜检查，但没有发现异常，就自己买了点肠胃药回家吃。两个月后，周阿姨还是觉得肚子不舒服，又上医院检查，做了腹部超声提示脂肪肝、肝囊肿;胃镜检查提示胃反流和浅表性胃炎，便按胃病治疗。
自1月起，周阿姨胃口就开始变差，到7月复诊时，她整个人瘦了近20斤，医生建议查个腹部CT，这才发现大网膜及腹膜不规则增厚，怀疑可能是腹膜恶性肿瘤。后来经过进一步的PET-CT扫描和病理活检，最终确诊为腹膜转移性腺癌，卵巢来源。也就是说，周阿姨的腹痛不单纯只是胃病，而是癌症腹膜转移共同引起的。
▲ 中美会诊，敲定治疗方案
为了寻求最有效的治疗方式，周阿姨的家人在主诊医生的陪同下，与远在大洋彼岸的美国肿瘤专家-迈克尔·卡斯特罗(Michael Castro)博士进行了远程视频会诊。自2011年以来，卡斯特罗博士一直被《美国新闻和世界报道》(US News and World Report)评选为“美国顶级医生”。
通过好医友中美远程会诊平台，卡斯特罗博士与国内医院的肿瘤专家共同为周女士会诊
针对周阿姨的病情，卡斯特罗博士建议尽快再次活检，明确具体癌症亚型。因为卵巢癌并不是一种单一的疾病，而是存在多种类型。每种亚型有不同的发展过程，对治疗的反应也有所不同。卵巢癌最常见的类型是浆液性癌。
① 假如患者确诊为浆液性癌，建议先行化疗，再行手术治疗，术后辅助化疗。
② 鉴于其他的亚型对化疗的反应性较低，建议先行手术治疗随后进行化疗。
手术的目标是去除存在的每一个病灶，或实现最小残留病灶小于2厘米。若先行化疗再行手术治疗，手术后应复查分子学/基因检测，以确定前期化疗的耐药机制。
卡斯特罗博士指出，卵巢癌通常存在由于遗传原因导致的DNA修复错误，称为错配修复缺陷。在细胞分裂时，有四种酶可确保新的DNA模板链与母链相同，它们分别为MLH1，MSH2，MSH6和PMS2。
他建议对以上四种蛋白表达进行免疫组化染色检查。假如出现任一种酶缺失，那么可诊断为另一种卵巢癌亚型，即错配修复缺失亚型(MMRD)。MMRD源性癌症对检查点免疫治疗药物具有极好的应答，包括纳武单抗Nivolumab(Opdivo)和派姆单抗 Pembrolizumab(Keytruda)，而对化疗通常反应不佳。
▲ 分子诊断，避免盲目治疗
会诊中，卡斯特罗博士特别强调了分子诊断的重要性。他说，癌症是一种调控细胞生长的基因疾病。癌基因作为增速剂导致肿瘤生长，而肿瘤抑制基因作为制动器抑制肿瘤生长。原癌基因的功能获得性突变、额外的基因拷贝数(即扩增)和/或表观遗传激活导致肿瘤的恶性行为。另一方面，肿瘤抑制基因的功能丧失比如丧失功能性突变、基因本身的缺失，或表观遗传沉默也可使通路激活导致癌症。
人类基因组中约有600个致癌基因和的1200个肿瘤抑制基因。全面分析DNA碱基对(即突变)的所有变异、拷贝数变化以及RNA中的基因表达分析，有助于深入了解导致癌症发生和耐药性的机制。通过基因组分析，能够辨别出哪些通路上调并导致恶性行为以及最终在癌症中会产生的耐药性。因此，他建议取活检组织进行下一代DNA测序。
图示：卵巢癌中常见和罕见的突变。卵巢癌中发现了一系列突变，并且大多数都不常见。因此，卵巢癌有许多不同的驱动因素。鉴于不同患者之间的异质性，就要求更具针对性和个性化的治疗方案，以提高治疗效果。
卡斯特罗博士指出，分子诊断是评估疾病的重要元素，缺少癌症基因组评估就等于盲目治疗，有了癌症基因组评估，可为癌症的成因以及治疗提供重要参考，进而大大延长患者的生存期。为了能够从分子/基因测试中获得信息，他建议检测：
待DNA测序完成后，再通过好医友TRI检测评估癌症。TRI应用基因组学和计算机生物学，对5000种蛋白质的信号通路进行生物模拟。通过AI建立虚拟癌症模型，揭示恶性肿瘤的机制并进行药物模拟。整体而言，TRI可以精准地预测治疗的有效情况，揭示耐药机制，以及因受限于实践指南，医生不会考虑到的新的治疗方案。
▲ 癌症晚期，仍有“翻盘”机会
除外分子诊断，卡斯特罗博士还从化疗安排、手术范围、靶向治疗、内分泌治疗、肿瘤微环境管理，以及维生素矿物质补充等多个方面，做了详细说明和建议。他认为患者虽然是晚期癌症，但仍有高质量疾病控制和延长生存期的可能性。
尽管大多数卵巢癌患者不能完全治愈，但即使只是单独接受手术和化疗，也有约10%患有腹膜转移的患者在美国实现了治愈。卡斯特罗博士预估，通过分子诊断引导治疗和优化会诊中所提及的其他相关参数，周女士有机会获得足够长的生存期。但是，开始治疗时疾病负荷大，肿瘤的坏死过程可能导致疾病、不适，因此，建议治疗初期接受最大限度的支持治疗，以期恢复健康。
(备注：好医友中美远程会诊案例的相关治疗建议，均为个案个例，不适用于该患者之外的其他人。所有的临床治疗务必遵循医师指导。)
