卵巢癌案例
2019-01-04
病史简述
2014年G女士进行常规体检，行B超检查发现左附件囊实性回声，大小约4*3*3cm，内见血流信号，当时未做处理。半年后，G女士开始出现阴道排液、腰酸及腹胀等症状，持续了近4个月未好转，G女士赶紧到医院就诊。妇科检查触及左附件区8*5*4cm大小的包块，质韧、界限欠清，G女士当即入院完善各项检查，最终行经腹广泛子宫切除术+大网膜切除术+广泛肠粘连分解术，术后病理提示双侧卵巢及输卵管高级别浆液性腺癌。术后，G女士开始接受紫杉醇+卡铂辅助化疗，至2015年底完成了6个周期的化疗，病情控制稳定，CA125指标正常，未有复发迹象。但是G女士因担心癌症复发，希望进一步咨询美国肿瘤专家的第二诊疗意见。
中美联合会诊——提供权威“第二诊疗意见”
出席此次远程视频会诊的是美国精准癌症医学专家Dr Nader Javadi M.D(贾瓦迪医学博士)，他拥有美国内科医学委员会认证的内科、血液学以及内科肿瘤三重专科医师资格，在卵巢癌、肝癌、直肠癌、前列腺癌、肺癌等多个肿瘤细分领域成就显著，是医学界公认的首屈一指的肿瘤专家。Dr Javadi在视频会诊中通过G女士主治医生的阐述，了解了G女士的最新情况，全程细致解答了主治医生所提出的问题，为预防卵巢癌复发提供了详尽且专业的第二诊疗意见，摘要如下：
Javadi医生与G女士进行远程视频交流
1.如何预防癌症复发?
Javadi医生表示G女士的卵巢癌处于中晚期阶段，虽然现在病情缓解，没有复发迹象，但是极有可能在一两年内复发，因此目前最重要的是找出复发的风险因素，然后进行预防。
Javadi医生建议进行卵巢癌相关的BRCT1 /BRCT2基因检测，以及血液活检看是否存在基因突变;采用PET-CT扫描全面准确评估肿瘤情况;取术后病理组织进行NGS(二代基因测序)及化疗药物敏感性检测，确认PD-1是否阳性，如果癌组织PD-1阳性患者将更多的受益于免疫疗法，即使PD-1阴性，免疫疗法也仍然相对有效，能帮助降低癌症复发风险。此外，通过NGS能够发现更多的基因突变，针对一些新的基因突变，可以采用新的治疗药物。
2.用药建议
Javadi医生建议采用化疗和/或免疫疗法来预防癌症复发。在美国，卵巢癌术后一般需要进行8个周期的紫杉醇+卡铂方案辅助化疗，在完成标准化疗后，再进行维持性治疗，使用卡铂(Carboplatin)，每3周为一个周期，大约维持12个周期。这种方法主要针对具有高复发风险的患者或年轻患者，提供更多的保护，防止癌症复发。不过由于G女士当前已经是化疗后6个月，维持疗法相对来说已经晚了，因此Javadi医生推荐PD-1/PD-L1免疫疗法。
当前Opdivo和 Keytruda是主要的两种PD-1免疫抑制剂。除此之外，还可使用CTLA-4单克隆抗体Yervoy(Ipilimumab)进行治疗。Javadi医生表示联合使用Yervoy与Opdivo，疗效会比单独使用Opdivo更好。
3.赴美进行免疫治疗的相关建议
Javadi医生表示如果G女士希望到美国进行免疫治疗，可先将术后的病理组织蜡块寄往美国，进行NGS及化疗药物敏感性检测，3周左右出具基因检测报告，随后就可前往美国癌症治疗中心进行治疗，疗程约4周期。治疗结束后，美国医生会监测和评估病情状况，如果G女士对治疗十分耐受且效果良好，可返回国内继续在当地医院接受治疗，4—5月之后再前往美国进行随访或通过远程视频随访。
4. 美国有新的免疫疗法临床试验吗?
Javadi医生表示美国大型的免疫疗法临床试验只针对癌症四期(可检测到肿瘤)、反复复发以及化疗难治性的疾病，而不作为辅助治疗。使用免疫疗法主要目的是防止癌症复发并杀死微转移病灶。
5. 有没有适合的靶向药物治疗方案?
Javadi医生表示，如果G女士属于BRCT1/BRCT2基因阳性的卵巢癌患者，那么可选用的靶向药物有贝伐单抗(Bevacizumab，Avastin)和奥拉帕尼(Olaparib)。不过，这种靶向治疗是针对那些可检测到肿瘤病灶的四期癌症患者，由于G女士当前没有检测到癌症病灶，这时候使用这种靶向治疗，可能弊大于利，复发情况下使用更为合适。
