淋巴瘤案例
2020-08-10
最近，热播剧《三十而已》刷屏了。在这个到处贩卖焦虑的时代，30岁便终日惶惶，40岁又该怎么办?
2019年，我迈入了所谓的“四十不惑”之年。前半年可以说顺风顺水，不仅升了总监，还接下一个大单子。那时的我觉得，一切付出都是值得的：每天工作日程满满的，只睡不到4小时，是同事口中的“空中飞人”。
但谁能想到，后半年，我竟然辞掉了工作……
◎ “弥漫性大B细胞淋巴瘤”
2019年7月22日，我收到了病理结果。
其实5月那会，我就开始头晕，浑身没力气。我想可能是工作太累了，便在家休息了两天，感觉好点后，就又开始忙了。
6月，我发了一次高烧，自己买了点退烧药应付过去，因为那段时间太忙了，实在没空去医院排队看病。7月，我突然发现自己左侧腹股沟有明显肿大的结节，虽然不痛不痒，但我还是决定去趟医院。
我先做了个超声检查，提示左侧腹股沟区有一个大小约22*10毫米的异常回声，其内可见丰富血流信号。看着报告，我开始感到不安，又做了左侧腹股沟淋巴结活检术。
当报告出来后，最担心的事情果然发生了。活检病理报告上赫然写着：(左侧腹股沟淋巴结)非霍奇金B细胞淋巴瘤，结合形态学及免疫表型考虑弥漫性大B细胞淋巴瘤。CD20(+), BCL-2(-), BCL-6(弱+), MUM1(散在弱+) ,Ki-67(70-80%+)……
中年男人的崩溃是悄无声息的。经历过短暂的大脑空白后，我控制住情绪，按医生的指示又做了一些检查。基因检测显示：MYC基因阴性，B2M和SOCS1基因突变。骨髓活检未发现淋巴瘤。
PET-CT提示：病变累及双侧颈部、胸部、腹部和骨盆，可能累及右鼻咽和多个骨部位……
妻子又怕又急，不知如何是好，我若无其事地安慰着她。当晚，我彻夜未眠，甚至已经在心里初步安排好了自己的后事。
医生的话，给了我一些慰藉。他说，现在医学发展很快，这种病也是有办法治的。即便特别难治，也能通过远程会诊的方式，请国际权威专家一起会诊。
7月底至10月初，我配合医生完成了4个周期的利妥昔单抗联合CDOD方案化疗。化疗的副反应在我身上非常明显：恶心、便秘，到最后，就算常规吊生理盐水也会吐个不停，而且每个疗程之间总有一段时间感觉咽喉不适，但PET-CT和B超均未见明显异常。
10月25日，我结束了第四周期化疗，并复查了PET/CT。医生告诉我：经过几个疗程的治疗，我的病情已经得到了控制，PET/CT提示没有活动性淋巴瘤。这个好消息让我老婆喜极而泣。
但还不是松懈的时候，医生说这种病随时都可能复发。我必须要把后续可能出现的最坏结果和治疗策略都考虑好了，才能从容应对。
等到疫情刚过，我便向医生提出了国际专家会诊申请，希望由中美专家一起帮我评估病情，制定后续的治疗方案。很快，通过院内好医友中美远程会诊平台，我和主诊医师一起连线了美国哈佛医学院临床副教授、丹娜-法伯癌症中心血液肿瘤专家Ann S. LaCasce博士。
Ann S. LaCasce博士
◎ “这种病的长期治疗方案是什么?”
LaCasce博士：
对于无MYC和BCL-2基因重排，不论伴或不伴BCL-6突变的弥漫性大B细胞淋巴瘤患者，在美国采用的标准疗法是R-CHOP方案化疗，共6个周期。
目前患者完全缓解，建议继续保持目前采用的R-CDOD方案。该方案可能的并发症主要是乏力，白细胞计数低，恶心和便秘。化疗后乏力症状可有所改善。
通过使用止吐药和清肠疗法可有效地治疗恶心和便秘。如果治疗后白细胞计数降低，可添加g-csf。
长期副作用可能包括周围神经病变，通常会逐渐改善。出现心脏损伤的情况十分罕见。化疗药物还可能出现咽喉反流导致咽喉不适，长春新碱也可能伴发声带一些问题，如果症状明显建议请耳鼻喉科医生进一步检查明确。
◎ “是否需要自体造血干细胞移植?”
LaCasce博士：
如果患者在初始化疗中获得完全缓解，则无需行自体干细胞移植。如果患者在后期出现肿瘤复发并可对二线化疗产生反应，则自体造血干细胞移植将是一种具有潜在治疗意义的标准方法。
一旦采用这种方法，患者在移植后的几个月内可能出现免疫抑制，需在头一年内预防性使用抗生素和抗病毒药物，然后进行免疫移植。移植过程中，血液和血小板的输注有助于维持血细胞计数，通常干细胞移植后血液计数会迅速提高。在大多数患者中，对其他器官的毒性相当罕见且可逆。
◎ “是否需要PD-1/PD-L1或CAR-T治疗?”
LaCasce博士：
PD-1 / PD-L1免疫疗法目前在该病的治疗中不起作用。EBV相关疾病亚型可发生应答，该研究正在临床试验中进行。总的来说，免疫检查点抑制剂药物在弥漫性大B细胞淋巴瘤中的疗效并不理想。
CAR-T细胞疗法目前用于经历一、二线治疗后的化疗难治性疾病患者。目前正在进行的几项临床试验比较了挽救性化疗加自体移植与CAR-T细胞在原发性难治性或早期复发患者中的作用，如果这些研究有了积极发现，CAR-T的作用在未来可能会扩大。
另外，美国FDA刚加速批准了Monjuvi(Tafasitamab-Cxix)联合来那度胺，用于治疗不适合自体干细胞移植(ASCT)的复发/难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤(r/r DLBCL)成人患者，包括由低级别淋巴瘤转化的DLBCL。
这是首个获批用于一线治疗期间或治疗后病情进展的r/r DLBCL成人患者的二线疗法。从疗效上看，Monjuvi的表现并不亚于此前获批的2款CAR-T细胞疗法，而在用药和价格方面都比CAR-T更具优势。
◎ “如何在随访中评价治疗效果?”
LaCasce博士：
化疗结束后，建议4-6周后再次进行PET/CT扫描。
此后，对于影像监测的价值我个人持保留意见。我们通常是根据患者的症状进行随访，每3个月进行一次血液检查/查体，持续2年;随后每6个月进行一次，直到第5年。目前，没有证据提示在临床症状明显前发现早期复发会改变预后。
◎ “本病与遗传是否有关?
治愈率能达到多少?”
LaCasce博士：
一般认为感染及免疫因素在淋巴瘤中起重要作用，理化因素和遗传因素等也有不可忽视的作用，但目前淋巴瘤的病因尚不明确。建议患者保持健康的生活作息、饮食规律，适度锻炼，家人也应给予更多关心和支持。本病总体生存率可达60%-80%。
◎ 结语
通过这次会诊，我才真正松了一口气。即便未来的治疗之路充满艰辛，但我已经有了方向，做好了准备!
四十不惧!
(注：好医友中美远程会诊案例的相关治疗建议，均为个案个例，不适用于该患者之外的其他人。所有的临床治疗务必遵循医师指导。)
