病史简述

2014年底，C先生因确诊右肺下叶癌，入院行胸腔镜外科手术(VATS)右肺下叶切除+纵膈淋巴结清扫+右上肺楔形切除术,术后病理提示：侵袭性肺癌。时隔一年C先生回院复查发现多发转移迹象，声门下和双侧肾上腺均受累及，经内镜活检病理提示为腺癌，随即接受粘膜下注射顺铂(Cisplatin)+恩度(endostar)治疗。2016年初，为使病情得到进一步确诊并寻求最佳治疗方案，C先生接受了电子支气管镜检查和基因检测，结果提示KRAS突变，随即开始培美曲塞(pemetrexed)+顺铂(Cisplatin)联合化疗，但三周期后因出现肾功能损伤暂停。于是，C先生家属决定就“下一步该如何调整化疗方案，以及有没有更好的用药”咨询美国肿瘤专家的第二诊疗意见。

中美联合会诊——提供第二诊疗意见

为C先生提供“面对面”远程视频咨询服务的美国医生是Dr.David Berz M.D.PH.D(大卫.贝茨医学博士)，他不仅拥有美国内科医学委员会认证的内科、肿瘤学和血液学三重专科医师资格，具备丰富的肿瘤研究及临床经验，而且在学术领域还有着深厚的造诣，曾在美国、欧洲各国知名专业期刊发表过多篇极具参考价值的肿瘤学术论文，是全美数一数二的肿瘤专家，声名远扬。

Dr. Berz医生与C先生家属进行远程视频交流

在本案例中，Dr.Berz通过对C先生提供的病历资料的详细分析，和现场的进一步沟通交流，不仅在视频过程中详尽专业地解答了其家属提出的所有问题，而且视频结束后还为其出具了一份详细且具有参考价值的“第二诊疗意见”书面报告，为C先生的后续治疗提供了重要指导(摘要如下)：

首先，因服用顺铂(Cisplatin)会产生肾脏毒性等不良反应，剂量过大或者用药过频都会损害肾脏功能，严重者还会造成肾衰竭，因此Dr. Berz建议C先生将顺铂替换成卡铂(Carboplatin，该药最初研发目的就是用于减少肾脏毒性反应的)。同时根据C先生提供的肾功能检查报告中肌酐清除率等数据，Dr. Berz认为其肾功能目前状况尚好，可耐受化疗，建议继续完成3个周期培美曲塞(pemetrexed)+卡铂(Carboplatin)化疗。如果C先生对铂类药物还是有所顾忌，也可单独使用培美曲塞(pemetrexed)进行化疗。

其次，Dr. Berz强调，化疗期间，C先生应定期监测肾功能并相应调整化疗药物剂量，尽量减少毒副作用!待化疗完成后，复查CT查看肿瘤是否缩小。若缩小，则可继续坚持使用培美曲塞，做为维持疗法，使其持续产生疗效，直到出现耐药再考虑其他用药。

另外， C先生家属询问是否适用靶向疗法，Dr.Berz表示，免疫疗法或靶向药物可作为二线治疗，主要用于一线化疗不起作用的情况下，因此不建议其将化疗药物与靶向药物或者免疫疗法联合使用。不过，Dr. Berz也建议C先生先行PD-L1 检测和其他基因突变检测，以便为后期制定靶向治疗方案提供依据!而根据其目前已有的检测报告显示，Keytruda或阿瓦斯汀(Avastin)或可适用于C先生病情，但前提均需先行脑部MRI确定未存在脑部转移。