病史简述

2013年底，S女士因“间断咳嗽2月”入院检查发现肺部占位，行“开胸活检及胸膜固定术”，病理提示：肺腺癌。随即行吉西他滨+顺铂化疗，后好转出院。但1年后，S女士回院复查胸部CT提示肿瘤较前增大，之后相继出现左胸膜、淋巴结、骨、颅内多发转移，遂先后接受了紫杉醇针+顺铂化疗、易瑞沙靶向治疗、胸椎放疗、吉西他滨+多西他赛化疗以及培美曲塞+顺铂化疗等多种治疗方案，有一定疗效，但作用时间局限，易出现耐药。因此，在与主治医生商量后，S女士通过院内好医友美国卫星诊所，视频连线了美国肿瘤专科医生，以寻求关于后续整体治疗建议以及针对脑转移灶的治疗时机等第二诊疗意见。

中美联合会诊——提供权威“第二诊疗意见”

本次会诊中，为S女士提供“面对面”视频咨询服务的医生是国际“精准癌症医学”先锋Dr Nader Javadi M.D(贾瓦迪医学博士)!他是全球首批将免疫治疗、化疗以及靶向治疗综合运用的肿瘤专家，为病患设计和运用的肿瘤订制诊疗方案得到了100%的回馈，具备非常丰富的临床经验，在直肠癌、肝癌、卵巢癌、前列腺癌、肺癌等多个肿瘤细分领域拥有非同凡响的卓越成就，是现代医学界公认的首屈一指的癌症专家。

Dr Javadi根据S女士提供的相关病历资料和检查报告，以及视频过程中的现场沟通交流，详细审阅分析了其病情，并就后续治疗及用药选择提出了极具参考价值的第二诊疗意见，摘要如下：

1、后续治疗方案建议?

首先，Dr Javadi建议S女士再次取活检行组织二代基因测试，查看BRAF、ROS1、ALK、T790M是否突变以及检测PD-L1表达程度。

其中，若T790M突变阳性，使用Tagrisso(塔格瑞斯)可获益;若结果为阴性，则可考虑使用Afatinib(阿法替尼)。同时，针对上述其他基因突变，也均有针对性靶向药物可对症治疗。

另外，若PD-L1高表达，推荐使用Keytruda(派姆单抗)或Avastin(贝伐单抗)联合Keytruda。但如若在国内未能获取免疫治疗药物，则可考虑Navelbine(酒石酸长春瑞滨注射液，诺维本)联合培美曲塞及贝伐单抗，该组合疗法已被证实能良好地穿透血脑屏障。此外，Atezolizumab(阿特朱单抗，PD-L1抗体)血脑屏障穿透效果也较为理想，也可作为治疗选择。

2、脑转移灶是继续观察还是尽快处理?如果尽快处理优选伽马刀治疗还是全脑放疗?

Dr Javadi建议S女士开始行TKI及免疫治疗时可同步行脑部放疗，并每间隔2-3个月复查一次脑部MRI，监测治疗应答情况!由于目前脑转移灶相对较小，充分治疗后该病灶很可能消失，但若经以上治疗仍存在局限性转移灶，建议用伽玛刀治疗替代全脑放疗。

(备注：好医友远程视频会诊案例的相关治疗建议，均为个案个例，不适用于该患者之外的其他人。所有的临床治疗务必遵循医师指导。)