病史简述

2011年底S先生因肺癌行右肺中下叶切除术，术后病理提示中低分化腺癌，医生随即予力比泰+顺铂辅助化疗，并行局部放疗，病情有所好转。但2012年6月，S先生回院复查CT时发现肿瘤转移，曾先后尝试了多种药物化疗，包括紫杉醇、西妥昔单抗、贝伐单抗、长春瑞滨、特罗凯、Tagrisso(无T790M突变)、伊立替康、替吉奥、阿帕替尼、CIK细胞治疗等，其中特罗凯反复使用。而今年初超声检查再度提示病情进展——肝右叶转移瘤可能，经病理证实为肺神经内分泌癌，倾向于小细胞癌。于是，获取下一步最佳治疗方案便成为了S先生及其主治医生的当务之急，而这也是他们最终选择通过院内“好医友美国卫星诊所”寻求美国肿瘤专家“第二诊疗意见”的主要目的。

中美联合会诊——提供权威“第二诊疗意见”

为S先生提供肿瘤专科视频会诊服务的美国医生是全球“精准癌症医学”领域为数不多的开创者之一——Dr Nader Javadi M.D(贾瓦迪医学博士)!他是首批将免疫治疗、化疗以及靶向治疗综合运用的肿瘤专家，具备非常丰富的临床经验，在直肠癌、肺癌、肝癌、卵巢癌、前列腺癌等多个肿瘤细分领域拥有非同凡响的卓越成就，是现代医学界公认的首屈一指的癌症专家。而在本次会诊中，Dr Javadi根据S先生提供的相关病历资料和检查报告，以及视频过程中的现场沟通交流，详细了解了其病情，并就后续治疗及用药选择提出了极具参考价值的第二诊疗意见(摘要如下)。

鉴于S先生病情较为特殊，于不同时间查出患有肺腺癌和肺小细胞癌，由腺癌进展为侵袭性更强的小细胞神经内分泌癌，提示存在两种不同的肿瘤细胞分化。因此Dr Javadi建议：

1、将2011年的肺活检组织切片与2017年3月的肝活检组织切片进行比较确认，若前者标本无法获取，可考虑再次肺活检以明确肺小细胞癌的诊断。原发肿瘤可能为低级别腺癌或类腺癌，后演变为侵袭性更强的小细胞癌。目前的治疗方案应根据最新的病理结果来制定。

2、建议可考虑采取铂类+VP16化疗方案，同时加用贝伐单抗;如果有条件，联合雷莫芦单抗更佳。虽然S先生既往使用过铂类，但小细胞癌对该联合方案非常敏感，可以再次尝试使用。另外，其他抗小细胞癌的有效治疗选择有：卡培他滨、替莫唑胺、紫衫烷类(白蛋白结合型紫衫醇更佳)、托泊替康、伊立替康等。

3、抗PD-1免疫治疗对此类癌症疗效佳，可单用或联合化疗使用。建议S先生行二代基因检测了解PD-L1、MSI表达情况以评估是否可行免疫治疗。

4、若S先生对初始治疗有应答，建议根据具体情况进行维持治疗：可考虑血管生成抑制剂联合靶向治疗，如：苹果酸舒尼替尼、替西罗莫司、来那度胺(免疫调节剂)、塞来昔布(COX-2抑制剂)等。而若S先生对治疗已经或接近完全应答，可考虑予预防性脑放疗。

5、考虑到S先生既往脑栓塞病史，血栓风险高，建议预防性抗凝治疗，可给予低剂量利伐沙班预防脑血栓形成。

(备注：好医友远程视频会诊案例的相关治疗建议，均为个案个例，不适用于该患者之外的其他人。所有的临床治疗务必遵循医师指导。)