病史简述

Z女士20年前被查出乙肝，但一直未服用抗病毒药物控制。2017年9月，她因右下腹疼痛到医院检查，腹部彩超发现肝脏多发占位，甲胎蛋白高达452ng/ml。进一步行全身PET-CT扫描提示：肝硬化、肝癌肝内多发转移、门静脉右支癌栓形成、两下肺多发小结节疑似癌转移。随后Z女士进行肝动脉介入栓塞治疗，甲胎蛋白数值有所回落，不过Z女士身体大不如前，体重明显减轻，并出现了全身黄疸黄染症状。在此情况下，Z女士在主诊医生陪同下，经院内“好医友中美远程会诊平台”咨询了美国肿瘤学家的第二诊疗意见。

好医友中美远程会诊--提供“第二诊疗意见”

美国比弗利山庄癌症中心(BHCC)院长兼肿瘤内科首席Dr.Afshin Eli Gabayan(阿欣.伊莱.加巴彦医学博士)出席了本次视频会诊。他拥有美国内科医学委员会认证的内科医学、肿瘤内科以及血液专科三重专科医师资格，具备二十余年丰富临床经验。他同时也担任加州大学洛杉矶分校(UCLA)临床副教授，是洛杉矶极具知名度的肿瘤学专家。视频过程中，加巴彦博士进一步确认了Z女士的近况，并就后续治疗提出了重要建议。(摘要如下)

加巴彦博士指出，Z女士患有转移性肝细胞癌，因左、右肝内胆管梗阻出现重度黄疸。虽然通过服用索拉菲尼，行左肝内胆管引流，黄疸症状有所减轻，但效果有限。他建议为了更快降低胆红素，可行ERCP(内镜下逆行胰腺管造影)支架置入术，这是当前最有效的方法，虽然存在操作失败的风险，但是如果操作顺利，可显著减轻黄疸。

结合新近MRI检查结果，加巴彦博士认为疾病正处于进展中，采用免疫疗法(Opdivo/纳武单抗)联合立体定向放疗(SBRT)是当下最适合的治疗方案。加巴彦博士解释道，临床研究已表明，相比单独免疫治疗，联合治疗的应答率更高。放疗联合不同形式的免疫治疗，可以起到改善肿瘤局部控制，进而改善总体控制，并诱导产生具有记忆功能的特异性抗癌免疫效果。同时，放疗还可以上调PD-1/PD-L1，活化免疫系统中与免疫治疗耐药相关的关键部分，克服PD-(L)1抑制剂的耐药。

在以上联合方案中，放疗(SBRT)作为姑息性治疗，只针对堵塞胆管的肿瘤进行照射，主要通过促进胆汁引流，从而降低胆红素;同时放疗也有助于肿瘤抗原释放到血液中，促使免疫系统更好识别肿瘤细胞。而免疫治疗(Opdivo)将起到全身性系统性抗肿瘤的治疗效果。

不过，加巴彦博士也表示，通常需要治疗2～3个月才能观察到新疗法的效果。如果患者考虑采用以上联合方案，建议停用索拉菲尼。虽然有文献指出，5-FU可增加患者对放疗的敏感性，但在本例中不适用，不推荐使用5-FU。

获益分析

该案例患者是一名老年女性患者，有20年慢性乙肝病史，但一直未服用抗病毒药物控制。后来进展为肝硬化和肝癌，并出现肝内和双肺多发转移，治疗相当棘手。通过会诊美国医生针对患者最显著的黄疸症状提出了有效的解决方案，并结合当下病情，制定了匹配的联合治疗方案，大大增加了患者后续治疗的信心。

(备注：好医友中美远程会诊案例的相关治疗建议，均为个案个例，不适用于该患者之外的其他人。所有的临床治疗务必遵循医师指导。)