精准医疗到智慧放疗?赴美就医前了解一下放疗发展史

2020-05-22 来源:好医友
以前我们都认为质子治疗是局部治疗,但后来发现有所谓的“放疗远端效应”。什么是“放疗远端效应”,以及现在学界怎么看待它和免疫治疗的关系?

放疗和免疫的联合,最早可以追溯到Doctor Paget,我们知道派杰氏病就是以他的名字命名的。当年他对肿瘤提出“土壤和种子”学说,现在看来是非常正确的。“土壤”,就是免疫微环境;“种子”,就是癌细胞。我们现在的化疗、放疗、靶向治疗都是对准肿瘤这个种子的,唯有免疫是对准“土壤”的。所以它们两者的结合,免疫结合放疗、结合化疗、结合靶向,是有非常好的生物学基础的。

放疗加免疫,有两大优势。第一个优势就是放射远端效应。用射线照射肿瘤以后,肿瘤细胞凋亡,释放抗原,然后就会产生抗体,使淋巴结内的淋巴细胞分化成免疫杀伤T淋巴细胞。它们可以随着血液循环出来,在原发灶之外引流到转移灶,就是“远隔效应”,有人也翻译成“远端效应”。

第二个优势是放射免疫的记忆效应。这个地方原来放疗过,再用免疫疗法时,效果比没有接受过放疗的要好。国外的临床研究已经明确证实了这个远端效应和记忆效应。所以我认为,免疫与其它治疗手段的联合,也就是“免疫+X”,是未来肿瘤治疗非常有前景的趋势。

最近免疫治疗出来以后,感觉放疗又焕发了新的青春,用法变得更加复杂。

对于早期患者,放疗加免疫是好上加好。对一些局部转移的肺癌,放化疗同步,再加上免疫,那就是锦上添花。对于四期的寡转移,免疫治疗以后再进行放疗,或者先放疗再进行免疫治疗,效果非常好,我们叫出奇制胜。所以,免疫治疗同样需要抱团取暖,目的是提高疗效,克服耐药。

对于多发转移灶的病人来说,是不是放疗比手术的优势更大呢?

对于多发转移的病人来说,手术已经失去了指征,不能说肝上一个病灶切了,肺上一个病灶也切了。寡转移的病人,有很大几率在看不见的地方也有其它转移灶。所以对寡转移病人,我都是建议先全身治疗。如果病人没有骨转移的疼痛或者呕吐等比较急的转移征象,我还是建议先做全身治疗,比如免疫治疗。肿瘤缩小以后,同时把远处那些看不见的小的卫星病灶杀死以后,我再给他做局部放疗的巩固治疗,这是一个最佳选择。

刚才好医友还提到了一个很重要的概念,“姑息放疗”,那放疗在这里意味着什么呢?

放疗分为两类性质不同的方式。另一类姑息放疗,目的就是延长患者的生存,提高生存质量,前提是这些病人已经不可能治愈了,我们尽可能延长他们的生存,尽可能改善他们的生存质量。譬如说,病人骨转移疼痛很厉害,我给他做放疗,可能第一次以后他就不疼了。也可能没有延长这些病人的生存时间,但他们的生存质量提高了,这也是达到了治疗目的。

这就要说到肿瘤疗效评判三个标准。第一个是Survival(生存),不管是PFS还是OS,生存延长了,这是一个“金标准”。第二是局部控制,虽然生存没有延长,但是局部控制高了,也是一个“金标准”。第三是quality(生存质量),虽然病人的生存时间没有延长,但是生存质量提高了,也是我们治疗的一个“金标准”。

从八十年代的“传统放疗”、九十年代的“精确放疗”、10年的“精准放疗”,到最近提出的“智慧放疗”,到底有什么区别呢?

“传统放疗”在八十年代是个两维概念,就是X光,很传统、很古老,疗效差,损伤大。2011年我在教授答辩的时候,还用过一张图,病人肺癌没治好,还得了放射性肺炎死掉了。这是当时传统放疗的局限。

之后我们有了CT、磁共振,在三维的层面上进行放疗,我们称作“精确放疗”。就是我可以在三维层面上,高分辨率的解剖层面上,更准确地画出靶区,更准确地投出射线。

“精准放疗”是在分子层面上,在X、Y三维层面上又加了生物的维度,可以说四维。我的放疗不是光基于临床的病理,而是基于分子和基因,效果就更好了。

2015年奥巴马提出了PMI(Precision Medicine Initiative,精准医疗计划)。“智慧医学”是指未来通过机器学习、深度学习,把几十个、几百个甚至几千个非常高级的医生智慧集合起来去做医疗计划。

把人工智能融合在里面,把影像医学、基因医学、人工智能都融在一起,肯定是超过某个医生自己做的计划方案的,称之为“智慧医学”。这是一个发展方向,但好医友还是认为它很难完全取代人,它做出来以后还需要人去验证。

不过,好医友提醒,智慧医学还是值得期待的,因为它可以取代那些传统的、简单的、重复的劳动,譬如说影像诊断、病理诊断;而那些复杂的工作,它可以做人类的好助手、好参谋,但是没办法完全取代人类的工作。

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