心梗+心衰,这些处理措施和治疗方法你都清楚吗?

2021-01-22 来源:好医友

  心肌梗死(心梗)是心力衰竭(心衰)最常见、最重要的病因之一。中国医师协会心血管内科医师分会、中国心血管健康联盟组织相关专家编写了《2020 心肌梗死后心力衰竭防治专家共识》,主要内容涵盖了心梗后心衰的流行病学、发病机制、诊断与治疗、预防和管理等各个方面。关于心肌梗死后急性心力衰竭的治疗,共识主要涉及以下内容。

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  心梗后急性心衰的治疗要点

  (1) 心梗后急性心衰的治疗目标是稳定血流动力学状态,纠正低氧,缓解症状,维护脏器灌注和功能。

  (2) 符合急诊血运重建指征的患者,应评估并行早期血运重建(Ⅰ,C)。

  (3) 慢性心衰急性加重者应寻找与处理诱因。

  1、治疗目标

  心梗后急性心衰的治疗目标:稳定血流动力学状态,纠正低氧,缓解心衰症状,维护脏器灌注和功能,同时应重视改善患者的生活质量及短期和远期预后。

  2、积极处理病因和诱因

  心梗后急性心衰,符合急诊血运重建的指征(Ⅰ,C),应评估并行早期血运重建;心梗后慢性心衰急性发作,应寻找导致心衰发作的诱因,并进行相应处理。

  3、一般处理

  包括体位选择(取半卧位或端坐位)、吸氧和镇静药物的使用。应根据患者呼吸困难严重程度选择不同的吸氧方式。急性肺水肿患者可谨慎使用镇静药,若伴持续低血压、休克、意识障碍、缺氧、严重的慢性阻塞性肺病等情况,禁忌使用。

  4、药物治疗

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  心梗后急性心衰的药物治疗要点

  (1) 利尿剂首选静脉用药,必要时可联合应用氢氯噻嗪或保钾利尿剂。

  (2) 使用血管扩张药物需注意血压,收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的患者不建议使用血管扩张剂。

  (3) 对于急性心梗期的心衰患者,应谨慎使用正性肌力药物(Ⅱ b,C)。左西孟旦能够改善心功能和血流动力学参数,但在生存预后方面的获益尚不明确。

  (4) 血压急剧下降或出现低灌注表现时,可用血管收缩剂暂时提升血压,一旦症状缓解,立即减量乃至停用(Ⅱ b,B)。

  (5) 慢性射血分数降低的心衰(HFrEF)患者出现失代偿和心衰恶化,如无血流动力学不稳定或禁忌证,可继续原有的优化药物治疗方案。

  利尿剂:首选静脉应用利尿剂如呋塞米、托拉塞米等,必要时可联合应用氢氯噻嗪或保钾利尿剂。

  血管扩张剂(Ⅱ a,B):主要有硝酸酯类、硝普钠、重组B型利钠肽(BNP)、乌拉地尔等。血管扩张剂使用前及使用过程中要注意患者血压,对于收缩压<90mmHg 的患者,不建议使用此类药物。

  正性肌力药(Ⅱ b,C):常用药物包括β 受体兴奋剂(多巴胺、多巴酚丁胺等)、洋地黄类制剂(西地兰、毛花甙C 等)、磷酸二酯酶抑制剂(米力农等)、钙增敏剂(左西孟旦)。

  对于急性心梗期的心衰患者,应谨慎使用正性肌力药物。急性心梗24 h 内不建议使用洋地黄类药物。

  血管收缩剂(Ⅱ b,B):在补充有效血容量基础上,血压急剧下降或出现低灌注表现时,可用血管收缩剂暂时提升血压,一旦症状缓解,立即减量乃至停用。血管收缩药物应用不当可能导致心律失常甚至加重心肌缺血。心原性休克时可首选去甲肾上腺素(Ⅱ b,B)。

  改善预后的药物:在血流动力学稳定后应尽早启用,包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、醛固酮受体拮抗剂,根据病情适当调整用量。对于有慢性心衰病史的患者,可以起始使用ARNI 代替ACEI 或ARB,血流动力学稳定后尽早使用。

  5、心肌梗死后机械并发症的处理

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  游离壁破裂:游离壁破裂多见于心梗后24 h 内以及1 周左右,多表现为突发的意识丧失、休克、电机械分离和急性心脏压塞。疑诊游离壁破裂时应立即行床旁超声心动图检查进行确认。治疗需尽快外科手术,术前内科治疗的目标是稳定患者血流动力学状态,必要时可行机械循环支持。

  室间隔穿孔:室间隔穿孔最早可在心梗后24 h 内出现,表现为临床情况突然恶化,出现心衰或心原性休克。血管扩张剂联合主动脉内球囊反搏(IABP) 有助于改善症状。血流动力学不稳定者宜及早手术(1 周内),在行室间隔修补术的同时行冠脉旁路移植术(CABG),但早期手术病死率高;血流动力学稳定者宜在3~4 周后手术治疗。

  好医友表示,对于乳头肌或腱索断裂,好医友指出,此并发症多出现在心梗后2~7 d,往往导致急性二尖瓣反流,表现为突发的急性左心衰、肺水肿甚至心原性休克。可使用利尿剂、血管扩张剂等以及IABP 等降低左心室后负荷,必要时可使用正性肌力药物。此类患者宜尽早外科手术。

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