甲状腺癌（TC）是世界上常见的恶性肿瘤之一，根据临床和病理学分型可分为分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌和甲状腺未分化癌。虽然TC患者病死率仅为0.40/10万，但其发病率在全球恶性肿瘤中位列第9，值得关注。通过对国内外TC临床研究的高频主题词进行聚类分析，发现在过去二十年间，学者们对TC的临床研究聚焦于暴露因素、诊断评估、手术及靶向治疗等方向，现将其中的主要热点问题做一讨论。

　　一、发病率及危险因素的研究与探索

　　目前TC经典的致病相关因素是胚胎和未成年阶段放射及核物质暴露。于2021年发表在柳叶刀子刊的一项对北欧人群母体健康、胚胎和围产期暴露与后代TC风险研究的结果提示：胚胎暴露，特别是与母体甲状腺疾病有关的暴露，如母体甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、甲状腺肿及良性TC均可以增加后代患TC的风险。

　　新近受到关注的女性激素也可能诱发TC。女性TC的全球发病率是男性的3倍，有证据表明这一差异可能与女性体内的激素水平有关。近期韩国的一项研究评估了7.9万例患者在子宫切除术或双侧输卵管卵巢切除术与随后的TC风险之间的关联，发现手术组女性患TC的风险增加，提示雌激素水平突然下降可能是TC发病的致病相关因素之一。以往认为孕激素的改变可能会刺激TC的生长，而近期的一项研究提示，妊娠不影响分化型TC伴肺转移患者的预后。另外，超重和肥胖、夜间光照、双酚A及手机射频辐射等致病相关因素可能提高TC发病率的证据也在持续增加。

　　TC的过度干预是目前备受关注但仍充满争议的热点之一。2020年，法国里昂国际癌症研究机构对来自四大洲26个国家的TC发病率与过度干预之间的影响进行了分析，发现随着TC筛查和超声检查技术进步，过度干预是TC发病率升高的主要危险因素。这不仅增加了患者的心理负担以及不必要的卫生经费支出，还可能会使健康个体变为患者，接受服用甲状腺激素等终身治疗。

　　基于学者们对TC过度干预带来的不良影响和多数TC恶性程度较低的认识加深，目前包括梅奥诊所和纪念斯隆-凯特琳癌症中心在内的全球多家顶级医院以及TC主流指南建议，不要对极小的或无明确可疑特征的甲状腺结节进行活检，以及在非高危无症状人群中进行TC筛查，对于细胞学诊断可疑的结节可进行Tg洗脱液或Braf等分子检测，同时倡导对微小癌进行积极检测而非手术。有证据表明，自2015年美国甲状腺学会指南修订以来，美国的TC总体发病率显著下降，这反映了过度干预的趋势可以逆转。但是对于微小癌等行非手术观察是否能使患者获益仍缺乏相关的循证学的依据，因此仍需要更多的研究进行密切监测。

　　二、影像学评估在TC诊断中的作用研究

　　目前，TC的影像学检查方法有传统超声（US）、CT、MRI等，US因其对甲状腺结节（<2 cm）的敏感性最高而成为TC诊断与随访的首选。另外超声弹性成像（UE）、超声造影（CEUS）及超声引导下细针穿刺细胞学检查（US-FNA）等超声新技术的应用进一步提高了TC的诊断准确率。

　　2020年，韩国甲状腺放射学会发布了US在甲状腺疾病中的临床应用指南， 为US在甲状腺疾病中的临床应用提供指导。国外学者在借鉴乳腺BI-RADS分级的基础上，首先提出甲状腺影像学报告及数据系统（TI-RADS），以减少人为的诊断差异，提高诊断一致性。TI-RADS分类有多个学会指南版本，它们的差异主要体现在诊断性能及活检阈值上。根据2019年的一项meta分析中得出的结论，在五种常见的来自欧美及韩国学会的TI-RADS分类中，美国放射协会发布的ACR-TIRADS在选择需要FNA的结节时具有更好的表现。

　　在国内大多数机构中最常使用的超声评估方法为C-TIRADS，因其在应用过程中省略了数学计算，在使用上较ACR-TIRADS更为便捷。另外，在使用ACR-TIRADS分类方法时，对具有可疑恶性超声特征的甲状腺结节，一般需行US-FNA后再制定进一步的诊疗方案，而C-TIRADS的结节分类结果可为尚未开展US-FNA的医疗机构决定是否手术治疗提供参考，更符合中国国情。目前，在US及TI-RADS分类评估的基础上，联合UE、CUES及US-FNA多种超声方法诊断TC的研究同样值得关注，以期提高TC术前的确诊率，最大限度地降低由误诊带来的创伤性检查和治疗。

　　三、手术范围及放射性碘治疗的争议

　　3.1手术范围

　　TC颈部淋巴转移的第一站通常为中央区，其转移率为21.2%~64.1%。在甲状腺乳头状癌（ PTC）中，对于术前已明确有颈部淋巴结转移的患者，行中央区淋巴结清扫（CLND）在国内外学者中已达成共识。但对术前或术中检查未发现中央区淋巴结的cN0期患者是否行预防性CLND这一问题目前仍存在争议。国内学者的主流观点认为，在有技术保障的前提下，对cN0期PTC患者可行病灶同侧CLND，而2015版美国甲状腺协会指南指出预防性CLND不能改善患者长期生存率，还有可能增加并发症的发生。

　　好医友了解到，2020年瑞典的最新研究数据显示，CLND是导致永久性甲状旁腺功能低下的危险因素。因此，何种术式对于cN0期PTC患者获益最大仍需长期、多中心的术后患者随访数据的收集，以及大量前瞻性研究予以证实。对于残留复发性TC再手术的适应证及手术范围尚无统一标准。国内李小毅团队认为，再手术达到R0切除的患者将获得更好的疾病无复发生存，其5年完全缓解率和无病变复发或持续生存率分别为68.8%和74.4%。