患者出现剂末效应时，怎么调整用药？

　　一直以来，帕金森药物治疗是临床工作的难点，药物种类多、治疗方案多、调整难度大。

　　对此，依据最新的《2020年中国帕金森病治疗指南》，好医友整理了帕金森治疗药物的选择，带你快速理解帕金森治疗药物的选择。

　　一、诊断明确的帕金森患者如何选药

　　对于刚刚诊断的帕金森患者，如何正确选择治疗药物是临床工作的关键。

　　对于早发型（40岁至50岁发病）帕金森不伴认知功能障碍的患者，根据临床表现不同药物选择有所不同：

　　震颤为主选择抗胆碱能药。

　　震颤控制不佳/抑郁 选择抗胆碱能药+多巴胺受体驱动剂Das。

　　强制为主选择金刚烷胺。

　　强制控制不佳/步态障碍选择金刚烷胺+单氧化酶抑制剂MAO-BI。

　　年轻患者（20 岁至30岁）的患者药物选择略有不同，震颤为主伴或不伴有抑郁的患者选择Das，步态障碍选择金刚烷胺或MAO-BI，步态障碍后出现震颤或抑郁的患者可在MAO-BI的基础上加用Das。

　　早发型伴有认知功能减退、老年患者、晚发型帕金森病以及需要显著改善症状的患者可选择复方左旋多巴、恩他卡朋双多巴。

　　出现震颤/抑郁情况时，可加用Das，步态障碍可加用金刚烷胺/MAO-BI。

　　需要特别注意的是，帕金森患者常出现剂末效应，即用药一段时间过后病情加重，直到下次用药前才有所缓解的现象，可加用COMIT、MAO-BI、Das。

　　图：帕金森患者用药选择流程图参考

　　二、中晚期帕金森病患者如何调整药物治疗

　　中晚期帕金森患者由于疾病进展和药物不良反应或运动并发症的影响，将出现临床症状加重及其他症状出现，治疗中应力求改善运动症状，同时又要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。

　　中晚期帕金森患者的治疗原则：

　　增加在用药物的剂量或添加尚未使用的不同作用机制的抗帕金森药物，对更敏感的药物而选择增加剂量或添加药物。

　　中晚期帕金森患者常见的并发症表现及治疗：

　　1. 冻结步态

　　概念：患者在起步、转身或通过狭窄的地方步态明显受阻。患者自觉两脚像被粘在地上，无法活动，需要原地踏步、小碎步才能启动。

　　表现：在变换体位时出现摔跤表现。

　　治疗措施：调整药物剂量或添加药物偶尔奏效，部分患者对增加复方左旋多巴剂量或添加 MAO-BI 和金刚烷胺可能奏效。

　　2. 剂末效应

　　概念：用药一段时间过后病情加重，直到下次用药前才有所缓解的现象

　　表现：帕金森患者常出现剂末效应，即用药一段时间后病情加重，直到下次用药前才有所缓解。

　　治疗措施：

　　避免饮食（蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响，需要在餐前 1 小时或餐后 1.5 小时服用复方左旋多巴，调整蛋白质饮食可能有效。

　　不增加服用复方左旋多巴的每日总剂量，而适当增加每日服药次数，减少单次服用剂量。

　　换用复方左旋多巴缓释片延长作用时间，更适宜在早期出现的剂末恶化，尤其在夜间发作的患者适合这种方法，但剂量需增加 20%~30%。

　　加用对纹状体产生 CDS 的长半衰期 Das。

　　加用对纹状体产生 CDS 的 COMT。

　　加用 MAO-BI。

　　加用腺苷 A2 受体拮抗剂伊曲茶碱（目前国内未上市）。

　　其他治疗：双侧丘脑底核-DBS 和苍白球内侧部-DBS 对症状波动的治疗均被评估为有效，临床有用。

　　单侧苍白球损毁术相对于单侧丘脑和丘脑底核损毁术以及单侧丘脑刺激术，对于改善症状波动的证据更为充分，因此单侧苍白球损毁术对症状波动的治疗被评估为有效，临床有用。

　　图：帕金森病患者症状波动的处理原则

　　3. 开关现象

　　概念：“关”主要表现为突然出现肢体僵直，运动不能；“开”时尽管未加用任何相关治疗，而突然活动正常，肢体僵硬消失，可以自如活动。

　　表现：指帕金森病患者长期应用左旋多巴类药物后出现的药效波动现象，是该类药物产生的一种副作用。

　　治疗措施：

　　选用长半衰期的非麦角类 DAs，其中普拉克索、罗匹尼罗、罗替高汀证据较为充分，吡贝地尔证据不充分。每日 1 次的 DAs 缓释片较常释片的血药浓度更平稳，可能改善开关现象的作用更满意，以及依从性更高。

　　好医友指出，对于口服药物无法改善的严重患者，可考虑采用持续皮下注射阿扑吗啡或左旋多巴肠凝胶灌注。