医学资讯
2021-07-09
胰腺癌的发病率在世界范围内呈持续上升态势。作为预后极差的消化道肿瘤，胰腺癌具有早期诊断困难、手术切除率低、术后易复发转移等临床特点，临床诊治极具挑战性。
3、胰腺癌病人术后管理的若干热点问题
3.1 胰腺癌术中营养管路放置及术后营养支持策略
术中营养管路包括空肠造口、鼻空肠管和鼻胃管等类型，在加速康复外科理念指导下，不推荐术中常规留置肠内营养管路，仅在术后有需要时留置。
病人术后发生胰瘘时，建议采取个体化的营养支持策略，对于病情稳定的生化漏病人，可继续经口进食；对于症状轻微的B、C级胰瘘病人，经口进食与肠内、肠外营养比较，并未延长胰瘘愈合时间，且可以缩短住院时间，降低住院费用。对于C级及部分B级胰瘘病人，由于经口进食的耐受差，需予人工营养，首选肠内或联合肠外营养。胰腺术后发生DGE是启动营养支持的最主要指征，A级DGE在术后2周内即可恢复经口进食，而B、C级DGE病程常在2周以上，往往需要人工营养支持。建议先行肠外营养支持，7 d后病情不好转则经鼻空肠管行肠内营养支持。由于DGE病程普遍较长，应按照营养支持的原则保证病人的营养需求，必要时行肠外营养补充。
推荐意见27：对于术前合并营养不良、预计有较高术后并发症风险及二次手术的病人，术中可留置营养管路。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）
推荐意见28：术后发生胰瘘等并发症时，建议制定个体化的营养支持方案，首选经消化道途径，必要时行肠外营养补充。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）
3.2胰腺癌术后腹腔引流管的管理
近年来，随着加速康复理念的推广应用，胰腺癌术后腹腔引流管的管理问题受到较大关注。一方面是术后是否应常规留置腹腔引流管，其次是引流管的拔除时机。围绕前者开展的随机对照研究，结论虽多有矛盾之处，但仍建议胰腺癌术后应常规留置腹腔引流管。
推荐意见30：胰腺癌术后常规留置腹腔引流管。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）
推荐意见31：对胰瘘风险低、吻合满意的胰腺癌病人，评估腹腔引流液淀粉酶浓度及引流量后，可早期拔除引流管。（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）
4、胰腺癌术后辅助治疗
胰腺癌术后辅助化疗在防止或延缓肿瘤复发方面效果确切，根治术后病人如无禁忌证均应行辅助化疗。既往推荐以氟尿嘧啶类药物或吉西他滨为主的联合化疗方案，对于体能状态较差的病人，亦可予以单药化疗方案。近年来，有Ⅲ期临床研究证实，与传统的吉西他滨单药方案相比，替吉奥单药、吉西他滨联合卡培他滨、mFOLFIRINOX等方案均延长了可切除胰腺癌病人的术后无病生存期和总生存期APACT研究（国际性多中心Ⅲ期随机对照临床试验）结果显示，白蛋白紫杉醇联合吉西他滨方案可延长胰腺癌根治术后病人总生存期，亚组分析结果显示，T3期合并淋巴结转移病人获益更明显，可作为其辅助化疗的备选方案。术后可据病人体能状况选择辅助化疗方案，体能状态好者首选联合方案。目前，尚无分子靶向治疗、免疫治疗、细胞治疗等应用于胰腺癌术后辅助治疗并为病人带来生存获益的高级别证据，提倡开展相关临床研究。
辅助化疗宜尽早开始，对于术后体能状态恢复较好的病人，辅助化疗起始时间尽可能控制在术后8周内；对于体能状态较差的病人，起始时间也不宜超过术后12周，一般建议化疗6～8个周期，总疗程24周。由于部分病人术后早期即发生转移，辅助化疗开始前应行包括影像学检查在内的全面基线评估。
新辅助化疗后序贯根治性手术的胰腺癌病人，建议经MDT讨论评估后继续开展辅助化疗，治疗方案参考新辅助化疗的效果或临床研究结论。
术后辅助放疗对延缓复发、改善预后的作用尚存争议，缺乏高级别证据支持。对于术后有肿瘤残存（R1或R2切除）、区域淋巴结转移、血管或神经侵犯者可予术后辅助放疗，建议开展并参与相关临床研究。
推荐意见32：胰腺癌术后均应行辅助化疗，尽量在术后8周内开始，根据病人体能状况，首选联合化疗方案。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）
5、不可切除胰腺癌的化疗、靶向治疗与免疫治疗
对于局部进展期或转移性胰腺癌的综合治疗，方案多有不确定性，提倡开展并参与相关临床研究。
积极化疗有助于缓解症状、改善生活质量并延长生存期。根据病人体能状态，首选联合治疗方案，如FOLFIRINOX、吉西他滨联合白蛋白紫杉醇或吉西他滨联合替吉奥等，体能状态差者可选择吉西他滨或替吉奥单药方案。吉西他滨联合分子靶向药物治疗亦为可行之选。一线化疗后进展的胰腺癌病人，应根据病人体能状态、合并症、一线化疗方案及不良反应等选择二线化疗。二线化疗比支持治疗更有效。对体能状态好者，推荐使用纳米脂质体伊立替康联合氟尿嘧啶，或奥沙利铂联合氟尿嘧啶；体能状态较差者可选择吉西他滨或替吉奥单药治疗。
建议对所有局部进展期或转移性胰腺癌病人进行基因检测，有助于指导最佳药物治疗方案并参与新药的临床研究。对于存在NTRK融合基因的胰腺癌病人，首选拉罗替尼（Larotrectinib）或恩曲替尼（Entrectinib）进行治疗。存在致病性胚系BRCA1/2基因突变的病人，一线化疗首选含铂方案，如FOLFIRINOX或吉西他滨联合顺铂方案，如铂类药物治疗后无进展生存期≥16周，建议以奥拉帕尼（Olaparib）维持治疗。对于体系BRCA1/2基因突变或其他同源重组修复通路异常的病人，可参考胚系突变同等处理。尼妥珠单抗联合吉西他滨可延长KRAS基因野生型，尤其合并表皮生长因子受体（EGFR）基因扩增的局部进展期或转移性胰腺癌病人的总生存期。厄洛替尼联合吉西他滨可应用于EGFR基因突变的病人。目前抗血管生成靶向药物用于晚期胰腺癌治疗仍缺乏证据支持。
晚期胰腺癌病人均应进行MSI/MMR/TMB检测。建议将免疫检查点抑制剂如程序性死亡受体1（PD-1）单克隆抗体用于具有高度微卫星不稳定性（microsatellite instability-high，MSI-H）或错配修复缺陷（different mismatch repair，dMMR）分子特征的转移性胰腺癌病人。目前，尚无证据表明使用免疫检查点抑制剂CTLA-4/PD-1/PD-L1抗体可使无上述分子特征的胰腺癌病人获益。
其他治疗包括射频消融、冷冻、高能聚焦超声、伽马刀、放射性粒子植入等，目前尚无明确证据显示其能够延长病人生存期。
推荐意见35：对于不可切除的晚期胰腺癌病人，应据体能状况积极进行系统治疗，首选联合治疗方案。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）
推荐意见36：建议所有不可切除的晚期胰腺癌病人参与相关临床研究，并进行基因检测以确定最佳药物治疗。（证据等级：低；推荐强度：强烈推荐）
好医友指出：本指南旨在为胰腺癌临床规范化诊治提供原则性指导，指南内容不可能涵盖所有临床现象，鉴于胰腺癌生物学行为的复杂性、病人的异质性、已有临床研究的局限性、治疗方案与治疗效果之间的不确定性等，临床实践中应据病人的具体情况，在本指南推荐意见指导下个体化选择具体治疗方案，最大限度改善病人预后。
