胰腺癌的发病率在世界范围内呈持续上升态势。作为预后极差的消化道肿瘤，胰腺癌具有早期诊断困难、手术切除率低、术后易复发转移等临床特点，临床诊治极具挑战性。

　　2、胰腺癌的外科治疗

　　2.1胰腺癌病人术前营养评估与营养支持

　　有研究显示，胰腺癌病人合并营养风险及营养不良发生率高达91.1%，高于其他消化系统肿瘤及非胰腺肿瘤病人。我国的多中心回顾性队列研究结果显示，胰十二指肠切除术前营养支持可降低营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）评分≥5分病人的术后胰瘘发生率。NRS2002是国内外广泛应用的成年住院病人的营养筛查工具，建议至少在术前10 d完成营养筛查，及时发现营养问题以开展必要的营养治疗。NRS2002评分≥3分者即有制定营养诊疗计划的指征，需要进行基本营养评定，包括营养相关病史、膳食调查、体检、实验室检查，在此基础上进行营养干预，包括营养咨询、膳食指导、口服营养补充、肠内营养（管饲）和肠外营养等。

　　术前营养支持指征：（1）6个月内体重下降＞15%。（2）BMI＜18.5。（3）主观全面评定法评定为C级。（4）NRS2002评分＞5分。（5）白蛋白＜30 g/L同时肝肾功能正常。其中指征（1）（2）最常用。对于合并营养风险的多数胰腺癌病人，术前通过膳食指导及口服营养补充（ONS）多可满足营养需求。对存在高营养风险或营养不良的病人，如经口进食不能满足目标量，可进行肠内营养（管饲）、补充性肠外营养或全肠外营养。术前营养支持的时间＞7 d，强调蛋白质补给量应＞1.2 g/（kg·d），热量达到生理需求量的70%即可。

　　推荐意见14：胰腺癌病人术前常规应用NRS2002进行营养风险筛查并制定营养诊疗计划。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）

　　推荐意见15：术前营养支持可根据营养状态选择膳食指导、口服营养补充、肠内营养（管饲）和肠外营养等，应用时间至少为7 d。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）

　　2.2术前胆道引流

　　采用术前胆道引流（PBD）缓解梗阻性黄疸的有效性及必要性存在争议，不建议常规行PBD减黄，因其并不能降低病人围手术期病死率，且可能增加术后并发症发生率。对于胆道梗阻时间较长，肝肾功能明显异常，合并发热及胆管炎等感染表现者，建议行PBD，以控制感染，改善肝肾功能，提高围手术期安全性。如拟行新辅助治疗，治疗前亦应行PBD。是否将黄疸严重程度作为实施PBD的指征，尚无明确结论，多以血清总胆红素≥250 μmol/L（15 mg/dL）作为严重黄疸的定义标准，严重黄疸者术前是否需行PBD，存在争议，建议根据病人实际情况综合判断。提倡内引流减黄，有助于改善病人术前消化及营养状态。内镜下PBD可选择塑料支架或自膨式金属支架（SEMS）。

　　有研究认为，SEM易与周围组织发生炎症和粘连，增加了后续手术的难度，塑料支架经济有效且易于取出，但引流期间支架梗阻及移位的发生率明显高于SEMS，较长时间留置时往往需要更换。与塑料支架和未覆膜的SEMS比较，全覆膜SEMS通畅时间长，易于移除，更适于新辅助治疗的胰腺癌病人。因此，对于切除可能性大、预计支架留置时间较短的病人可选择塑料支架；对于留置时间可能较长或拟行术前新辅助治疗的病人，可选择FCSEMS。如果无法完成内镜下胆道支架置入，也可选择EUS引导的胆道引流（EUS-BD）。对于不具备内引流条件如合并上消化道梗阻、狭窄、曾行上消化道重建手术、胆道支架置入失败的病人，可行经皮经肝穿刺胆道引流（PTCD），其对术区影响小，引流效果确切，但胆汁流失不利于病人术前消化及营养状态的改善。

　　PTCD或内镜支架置入均可能导致相关并发症发生，前者可致出血、胆瘘、感染或腹膜转移等，后者可致急性胰腺炎或胆道感染，建议在较大规模的中心完成上述诊疗行为。

　　推荐意见16：胰腺癌致胆道梗阻合并胆管炎、计划行新辅助治疗、其他原因导致手术延期等情况时，建议行PBD，且首选内镜下支架置入术。（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）

　　2.3术前腹腔镜探查在胰腺癌诊治中的应用

　　胰腺癌姑息性切除无助于改善预后，还可导致全身系统治疗推迟，不利于病人远期生存。此外，胰腺癌术后早期常见肿瘤复发，尤以肝脏、腹膜常见，部分原因是术前即已存在影像学检查难以发现的腹腔或肝脏微小转移。因此，有必要对拟行切除手术且合并高危因素的胰腺癌病人进行全面、仔细的腹腔镜探查，以发现术前影像学未检出的微小转移灶，避免姑息性切除手术。对于无高危因素的可切除胰腺癌病人术前是否常规进行腹腔镜探查，仍有争议，基于腹腔镜探查风险较小而可潜在获益的考虑，可在综合评价后选择性应用。总体评价，胰腺癌局部分期越晚，腹腔镜探查发现远处微转移灶的阳性率越高。

　　腹腔镜探查应包括腹膜（含小肠及乙状结肠系膜）、肝脏微小转移灶及脱落细胞学检查等。腹腔镜探查证实胰腺癌腹腔微小转移灶的阳性率为11%～56%。研究显示，胰腺癌腹腔脱落细胞学检查阳性率约为10%，尽管脱落细胞学阳性是否等同于远处转移仍有争议，但阳性病人预后更差。

　　推荐意见17：对于新辅助治疗后的局部进展期及交界可切除胰腺癌病人以及合并高危因素的可切除病人，建议切除手术前行腹腔镜探查。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）

　　2.4腹腔镜及机器人手术在胰腺癌外科治疗中的应用

　　目前腹腔镜及机器人辅助下的各类型胰腺手术均有开展，手术安全性明显提高，技术方面趋于成熟。然而，腹腔镜或机器人辅助手术应用于胰腺癌外科治疗，仍然存在较大争议，主要体现在治疗效果的肿瘤学评价及手术安全性等方面。

　　我国学者进行的前瞻性多中心随机对照研究评价腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）的安全性，结果显示，对于完成学习曲线、技术成熟的术者，LPD组病人住院时间显著短于开放手术组，两组病人围手术期严重并发症发生率、术后90 d内病死率等差异并无统计学意义。肿瘤学评价方面，有研究显示，LPD淋巴结清扫数目和R0切除率与开放手术比较差异亦无统计学意义，而LPD病人术后住院时间更短，有利于术后早期进行辅助化疗。有Meta分析显示，LPD术后病人总生存期与开放手术差异无统计学意义，术后肿瘤无复发生存期长于开放手术，故认为微创技术可能为胰腺癌病人带来生存获益。

　　然而，应特别注意学习曲线、术者经验及手术质量对胰腺癌病人围手术期并发症特别是远期预后的影响，微创手术技术应用于胰腺癌的外科治疗，其肿瘤学评价仍有待于高质量的临床研究验证。

　　推荐意见18：腹腔镜或机器人胰腺癌根治术应由经验丰富的外科医师有选择性地开展，其肿瘤学评价仍有待于高质量的临床研究验证。（证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）

　　好医友指出：本指南旨在为胰腺癌临床规范化诊治提供原则性指导，临床实践中应据病人的具体情况，在本指南推荐意见指导下个体化选择具体治疗方案，最大限度改善病人预后。