局部晚期甲状腺癌主要指肿瘤明显侵犯周围重要结构如喉返神经、气管、食管、喉、颈部大血管、上纵隔或广泛皮肤肌肉，预后较差，是甲状腺癌病人主要的死亡原因之一。局部晚期甲状腺癌的手术范围广、创伤大、风险大、并发症发生率较高，如处理不当，不仅肿瘤容易残留和复发，还可能危及生命。

　　为了规范局部晚期甲状腺癌手术治疗及提高其安全性和有效性，经国内部分专家讨论之后，共同编写了本共识。

　　食管侵犯的处理

　　局部晚期甲状腺癌或部分中央区转移淋巴结可侵犯食管，尤其是左侧，常同时伴有喉返神经侵犯或气管侵犯。侵犯食管后可逐渐发展引起吞咽困难、消化道出血，推荐行手术切除。

　　推荐7：对于局部晚期甲状腺癌侵犯食管，仅侵犯肌层时，可切除肌层后缝合或附近肌瓣覆盖；局限全层侵犯，切除后可缝合修补；范围广泛的全层侵犯，切除后可用带蒂或游离皮瓣、游离空肠等方式修补。（推荐等级B）

　　喉及下咽侵犯的处理

　　甲状腺位于喉下方，甲状腺癌单纯侵犯到喉或下咽比较少见，常同时伴有气管的侵犯。

　　推荐8：甲状腺癌侵犯喉下咽较少见，如为浅层浸润，可以局部切除；如浸润较深，可能需行半喉切除或喉次全切除术。（推荐等级B）

　　颈部大血管侵犯的处理

　　术前应仔细评估胸、颈、颅内动静脉形态与通畅情况，查体了解颈动脉、上肢动脉搏动情况，测量并比较双上肢血压，观察头面部静脉回流情况。

　　推荐9：甲状腺癌侵犯颈内静脉壁，甚至癌栓形成，多可直接切除，但须保持对侧颈内静脉通畅。颈动脉侵犯少见，多为外膜累及，可以仔细剥除；对于动脉全层侵犯，切除后多须移植自体静脉或人工血管，注意术前认真评估脑供血情况和防止脑梗死致偏瘫。（推荐等级B）

　　皮肤肌肉广泛侵犯的处理

　　甲状腺癌单纯侵犯颈部皮肤和肌肉较少见。切除后，创面留下较大皮肤、组织缺损，难以直接缝合，需要采用带蒂或游离肌皮瓣修复。

　　推荐10：局部晚期甲状腺癌广泛侵犯皮肤肌肉，切除后，建议可用游离或不游离的带蒂肌皮瓣等修补充填，以保护颈部重要器官。（推荐等级B）

　　纵隔侵犯的处理

　　推荐11：甲状腺癌原发灶可能侵犯上纵隔血管，或上纵隔存在明显淋巴结转移，建议胸骨劈开手术。也可尝试腔镜辅助下纵隔淋巴结清扫。（推荐等级C）

　　4.并发症防治

　　术后出血

　　术后出血是甲状腺手术最严重的并发症之一，出血较少时即可明显压迫气管，导致喉气管水肿狭窄，引起呼吸困难、窒息甚至死亡，凶险程度远甚于身体其他部位术后出血，必须高度重视和积极防治。

　　术后感染

　　包括术后颈部浅表感染和术后颈深部感染。

　　乳糜漏

　　颈部淋巴结清扫术后乳糜漏发生率为1%~3%。

　　呼吸困难

　　局部晚期甲状腺癌术后发生呼吸困难风险增高，且可能造成严重后果。常见原因包括：术后出血、双侧喉返神经损伤、气管痉挛、喉头水肿、呼吸道分泌物阻塞、气管塌陷等。

　　推荐12：术后对于喉头水肿以及气管压迫、痉挛、堵塞等危急并发症须尽快行气管插管或气管切开术，开放气道。（推荐等级A）

　　食管瘘、咽瘘和气管瘘

　　5.其他治疗

　　如经皮无水酒精注射和各种消融技术等，目前仅限应用于手术困难或无法耐受手术的病人，且应仅限在经验丰富的医学中心开展，作为一种手术替代方法，不应广泛推广。

　　推荐13：不应该对可手术切除的甲状腺癌进行经皮无水酒精注射和消融等治疗。（推荐等级I）

　　6.术后管理

　　包括PTH血钙监测，留置引流管，观察有无声音嘶哑、吞咽时是否呛咳，镇痛、祛痰、引流管护理，合理运用加速康复外科和损伤控制手术理念，足够营养支持和引导病人做颈部康复运动等。

　　推荐14：重视局部晚期甲状腺癌围手术期管理和并发症的处理。在MDT模式下综合管理，并进行长期密切随访。（推荐等级A）

　　7.后续治疗与随访

　　推荐15：局部晚期甲状腺癌切除术后，应行131I和内分泌抑制治疗，必要时辅以分子靶向药物等综合治疗。（推荐等级B）

　　好医友指出，随着分化型甲状腺癌发病率的升高，局部晚期甲状腺癌病人并不少见，外科手术切除是绝大部分病人的首选治疗手段，有时甚至是挽救生命的紧急措施。需要由经验丰富的甲状腺外科或头颈外科医师诊治，与超声科、放射科、内分泌科、核医学科、病理科、放疗科、肿瘤科、介入科、康复科，以及麻醉科、重症医学科、咽喉科、胸外科、血管外科、整形外科、骨肿瘤科等多学科协作诊治，结合每个病人的情况制定个体化治疗方案，尽量切除病灶，术后适当辅以抑制治疗、131I治疗等，以获得较好疗效。