近年来，胰腺癌的发病率呈上升趋势，其死亡率居恶性肿瘤的第3位。过去十年，胰腺癌的诊治取得了长足进步，然而国内不同地区水平参差不齐，其诊治现状依然严峻。近日，《中国胰腺癌综合诊治指南（2020版）》更新，都有哪些要点呢？

　　胰腺癌的化疗

　　理论上胰腺癌化疗前均应获得细胞学或组织病理学证据，并行MDT讨论。化疗策略主要包括：（1）术后辅助化疗；（2）新辅助化疗；（3）局部进展期不可切除或合并远处转移患者的姑息性化疗等。

　　一、可切除胰腺癌的化疗原则

　　（1）根治术后的胰腺癌患者如无禁忌证，均推荐行辅助化疗。

　　（2）辅助化疗方案推荐以吉西他滨（gemcitabine，GEM）或氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）类药物［包括卡培他滨、替吉奥及5-FU/甲酰四氢叶酸钙（calcium leucovorin，LV）］为主的联合化疗。常用方案见表5。其中，对于切缘阴性（R0）的术后患者，推荐以5-FU或口服替吉奥为基础的辅助化疗方案；对于切缘阳性（R1）的患者，建议以GEM为基础的辅助化疗方案。但这一推荐仍需更高级别的循证医学证据来证实。

　　（3）术后体能状态恢复较好的患者，辅助化疗起始时间尽可能控制在术后8周内；体能状态差的患者，辅助化疗时间可以延至术后12周，但需完成足够疗程（6~8个疗程）。

　　（4）对于合并以下危险因素的可切除胰腺癌患者，建议开展术前新辅助化疗：①较高水平的血清CA19-9；②较大的胰腺原发肿瘤；③广泛的淋巴结转移；④严重消瘦和极度疼痛等。2016年中国抗癌协会胰腺癌专业委员会多学科临床研究协作学组（Chinese Study Group For Pancreatic Cancer，CSPAC）专家共识推荐术前“CEA（+）、CA125（+）、CA19-9 ≥1 000 U/ml”的可切除胰腺癌患者接受2~4个疗程的新辅助化疗。

　　（5）新辅助化疗后接受序贯根治手术且术后无复发或转移证据的可切除胰腺癌患者，建议经MDT评估后继续开展辅助化疗，参考前期新辅助化疗的效果或临床研究结论制定化疗方案。

　　二、交界可切除胰腺癌的化疗原则

　　1.交界可切除胰腺癌患者的治疗策略，目前缺乏大型临床研究数据，建议开展相关临床研究。

　　2.推荐体能状态良好的交界可切除胰腺癌患者开展术前新辅助治疗；术后经MDT评估后再决定是否追加辅助化疗。辅助化疗方案参考对新辅助化疗的效果或临床研究结论制定。依据患者体能状态选择新辅助化疗常用方案。对于EUS下肿瘤SR≥35.00的患者，推荐GEM+白蛋白结合型紫杉醇方案，但尚需高级别证据证实。

　　3.经新辅助治疗后进展或仍无法根治性切除的患者，依据不可切除胰腺癌的化疗原则继续化疗。

　　三、不可切除的局部进展期或合并远处转移的胰腺癌的化疗原则

　　1.局部进展期或合并远处转移的胰腺癌总体治疗效果不佳，建议开展相关临床研究。

　　2.局部进展期或合并远处转移的胰腺癌患者，依据体能状态选择一线化疗方案开展化疗。对携带胚系BRCA1/2或PALB2基因突变的患者，首选mFOLFIRINOX、FOLFIRINOX或GEM联合顺铂等含铂方案。

　　3.一线化疗无进展的晚期胰腺癌患者，若体能状态良好，可以考虑维持治疗。维持治疗的药物选择和治疗时间需经临床进一步探索验证。目前对携带胚系BRAC基因突变的晚期胰腺癌患者，经含铂方案一线化疗（≥16周）无进展后，推荐采用PARP抑制剂奥拉帕尼维持治疗。

　　4.一线化疗后进展的胰腺癌可依据已使用过的药物、患者体能状态评分、合并症及不良反应等选择非重叠药物开展二线化疗。二线化疗比支持治疗更有效。对于有MSI-H或dMMR特征的胰腺癌，在二线治疗中可考虑联合使用程序性死亡受体1（programmed death-1，PD-1）抗体。

　　5.目前对于一、二线化疗方案失败后的胰腺癌患者是否继续开展化疗存在争议，尚无明确化疗方案，建议开展临床研究。

　　胰腺癌的放疗

　　一、基本共识

　　1.胰腺癌患者是否接受放疗需要由MDT综合评估后决定。

　　2.放疗必须与化疗联合使用：放疗前强烈建议进行2~4个疗程的诱导化疗，以抑制潜在转移灶；并作为筛选患者的手段，排除恶性程度高且已发生远处转移的患者，避免不必要的放疗。诱导化疗后重新对肿瘤进行评价，如果未发生远处转移，则进行放疗。放疗期间常用GEM或氟尿嘧啶类药物作为放射增敏剂。在放疗后继续序贯化疗。

　　3.新辅助放化疗：对于可切除或交界可切除胰腺癌，新辅助放化疗可提高手术的R0切除率，并可能使患者生存获益。

　　4.术后辅助放疗：目前对于术后辅助放疗的应用仍有争议。对于术后有肿瘤残留或有淋巴结转移的患者，建议术后行辅助放疗。虽然尚无高级别循证医学证据支持，但多项回顾性大样本病例对照研究结果显示，对于存在高危因素（如R1切除、淋巴结阳性或淋巴血管侵犯之一）的患者，术后放疗可获得生存获益。

　　5.局部进展期胰腺癌患者的放疗：虽然尚无前瞻性随机对照研究证实其生存获益，但能使肿瘤局部控制率提高，已被业界多数学者推荐。基于图像引导和呼吸运动管理的现代放疗技术，如X线的立体定向放疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）和质子重离子放疗，可提高放疗的生物学剂量，有望改善疗效。EUS引导下的胰腺癌瘤体内放射性粒子植入的内照射技术，对于镇痛有一定效果，但能否使患者生存获益尚未被证实。

　　6.手术后局部和（或）腹膜后淋巴结复发：如果无法再次手术且可排除远处转移，放疗应作为首选的局部治疗方法。

　　7.姑息镇痛治疗：肿瘤引起的腹背疼痛，不管是否有远处转移或有转移灶引起的疼痛，放疗均可作为姑息治疗，缓解疼痛。

　　8.推荐采用调强适形放疗（IMRT），有条件的放疗中心可考虑使用SBRT或质子重离子放疗技术。

　　其他治疗

　　一、动脉内灌注化疗

　　采用动脉内灌注化疗治疗胰腺癌的效果存在争议，建议开展临床研究。但需注意其适应证和禁忌证（表8）。临床操作中建议：（1）若见肿瘤供血动脉，超选后行灌注化疗；（2）若未见肿瘤供血动脉，建议胰头、胰颈部肿瘤经胃十二指肠动脉灌注化疗；而胰体尾部肿瘤则根据肿瘤范围、血管造影情况，经腹腔动脉、肠系膜上动脉或脾动脉灌注化疗；（3）对于伴有肝转移者经肝固有动脉灌注化疗，若造影见肝内转移灶血供丰富，可联合栓塞治疗。

　　二、支持治疗

　　改善胰腺癌患者的生活质量是支持治疗的重要目的。最佳支持治疗应贯穿胰腺癌治疗始终，尤以终末期患者为主：对ECOG评分3~4级的胰腺癌患者推荐首选支持治疗；围手术期及胰腺癌系统治疗期间亦需选择合适的支持治疗。

　　1.疼痛管理在胰腺癌支持治疗中尤为重要，需要MDT讨论后按照癌痛治疗的三阶梯方法开展。阿片类制剂是胰腺癌疼痛治疗的基石，若阿片类药物不能控制疼痛或导致不能耐受的不良反应，推荐使用神经丛切断、EUS引导或CT引导下的神经丛消融术或无水酒精注射等。疼痛管理应达到“4A”目标，即充分镇痛、最优生存、最小不良反应、避免异常用药。

　　2.营养不良甚至恶液质在终末期胰腺癌患者中较常见。首先应对患者进行恶液质的诊断与分期；其次在判定全身营养状况和患者胃肠道功能状况的基础上制订营养治疗计划：（1）生命体征平稳但自主进食障碍者，推荐营养支持治疗。（2）生命体征不稳定和多器官功能衰竭者，原则上不考虑系统性营养支持治疗。（3）酌情选用能够逆转恶液质异常代谢的代谢调节剂，目前使用的药物包括ω-3多不饱和脂肪酸和沙利度胺等。

　　3.对于严重癌性腹水的患者，推荐腹腔置管引流；同时可以尝试腹腔热灌注治疗。

　　4.对于胰腺外分泌功能不全，进而引起营养物质吸收障碍者，可用胰酶替代治疗。

　　三、中医中药治疗

　　中医药治疗胰腺癌的循证医学证据不多，需要积极开展临床多中心研究。

　　四、其他治疗及其进展

　　好医友指出，这些进展主要包括去间质治疗、分子靶向治疗、免疫治疗等，目前多在临床试验阶段，可以进行临床研究。

　　1.去间质治疗：包括透明质酸酶抑制剂、Hedgehog信号阻断剂、基质金属蛋白酶抑制剂及肿瘤相关成纤维细胞去除剂等，目前均处于临床试验阶段，且多数研究失败。

　　2.靶向治疗：目前推荐使用厄洛替尼联合GEM进行局部进展或合并远处转移胰腺癌的系统治疗，但临床效果不佳。对EGFR扩增并KRAS基因野生型的局部进展或合并远处转移的胰腺癌患者，尼妥珠单抗联合GEM能延长总体生存时间。对不可切除的局部进展期或合并远处转移胰腺癌患者，最新推荐进行基因检测，存在NTRK融合基因的患者建议使用拉罗替尼或恩曲替尼治疗；存在胚系，甚至包括体系在内的BRCA1/2基因突变患者，可以在铂类药物有效后的维持治疗阶段使用奥拉帕尼；对于未检测到胚系BRCA1/2基因突变的患者，铂类药物有效后也可考虑在维持治疗阶段使用奥拉帕尼，但尚需高级别证据。

　　3.免疫治疗：胸腺法新是一种广泛使用的免疫增强剂，同时与放化疗连用，具有增敏作用。免疫检查点抑制剂，如PD-1单克隆抗体帕博利珠单抗，推荐用于具有MSI-H或dMMR分子特征的转移性胰腺癌患者。新型嵌合抗原受体T细胞和个性化肿瘤疫苗是胰腺癌免疫治疗的新方向，而免疫联合疗法（如联合放疗、化疗、靶向治疗等，以及多种免疫药物的联合）是未来胰腺癌治疗的主流趋势。

　　4.不可逆性电穿孔（又称纳米刀）：该技术2011年被美国食品药品监督管理局批准应用于临床，主要针对局部进展期胰腺癌患者。2015年在中国获批用于胰腺癌和肝癌的治疗。该技术的安全性和有效性尚需临床研究证实。