随着糖尿病患者逐年增多，糖尿病肾病的患者也越来越多见。根据2013年的一项研究显示：中国有1.139亿糖尿病患者，其中约21.3%伴有糖尿病肾病。据此推算，中国糖尿病肾病患者数量约为2430万。 糖尿病肾病已经是继发性肾脏病的首要病因。

　　根据现有的临床研究结果显示，2型糖尿病患者如果合并有慢性肾脏病，则心绞痛、心肌梗塞等心血管事件的发生几率显著增加，死亡风险也增加1~3倍。另外， 糖尿病是尿毒症血液透析患者目前主要的病因之一。诊治因糖尿病导致的尿毒症消耗了大量的医疗资源，给患者及家属造成沉重的经济负担和生活负担。

　　那么，如何防治糖尿病肾病呢？早诊早治很重要。

　　有研究显示，尽早诊断可使糖尿病进展到终末期肾脏病（尿毒症）的风险减少80%。《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》也推荐：在确诊2型糖尿病后就应该立即进行肾脏疾病的筛查，以后每年一次。1型糖尿病患者可在糖尿病确诊5年后筛查肾脏疾病。

　　建议到肾脏病专科门诊进行筛查。

　　筛查哪些项目呢？

　　主要检查指标是尿蛋白和血肌酐。必要时做泌尿系彩超。

　　查尿蛋白的项目较多，建议咨询肾内科专科医生。另外，查得血肌酐后，需根据公式推算肾脏的功能（肾小球滤过率）。

　　哪些情况可能提示患有糖尿病肾病？

　　有下列情况之一，要考虑可能存在糖尿病肾病：

　　大量白蛋白尿；

　　糖尿病视网膜病变伴微量白蛋白尿或任何一期的慢性肾脏病；

　　有10年以上糖尿病病程的1型糖尿病患者出现尿微量白蛋白尿。

　　如何防治糖尿病肾病？

　　糖尿病的防治包括几个方面，比如饮食的控制、适当的锻炼、药物的服用、定期的复诊等。其中最最重要的，是糖友本人的自律。比如饮食的控制，没有在饮食量、食物或水果种类上的自我控制（自律），血糖就很难长期控制好。另外，药物治疗、随诊也是长期的事情，基本上会跟随糖友一辈子。 长期的自律，是保证治疗疗效最重要的一环。

　　糖尿病的治疗靶点

　　糖尿病有2个大的治疗靶点：

　　1. 高血糖

　　2. 血流动力学因素（包括高血压和肾小球内压等）。

　　这2个大靶点产生的危害，分出了5个小的治疗靶点：

　　A：炎症

　　B：氧化应激

　　C：细胞去分化

　　D：表现遗传通路

　　E：细胞内信号传导通路激活

　　在可预见的未来，糖尿病肾病领域将要发展出来的新药会针对这2大5小、共7个靶点。

　　由于本文是展望未来，故不涉及二甲双胍等传统糖尿病药物（没有肾脏等器官的保护作用）。

　　各类新型糖尿病药物中，有发展前景、且对肾脏有益的是以下几类：

　　1.普利/沙坦类药物

　　针对靶点：血流动力学因素。

　　普利类药物（ACEI），与沙坦类药物（ARB）是亲兄弟，合称肾素-血管紧张素抑制剂（RAS抑制剂）。

　　在过去数十年间，“降糖+降压”是糖尿病肾病的主要治疗方法，其中降压主要由普利/沙坦类药物担起。因为它们不仅可降低系统血压，还能降低肾小球内压，从而降低尿蛋白、延缓肾病进展、防止尿毒症发生。

　　目前，新型的、更有优势的普利沙坦类药物仍在不断涌现，未来会继续发光发热。

　　2.以非奈利酮为代表的

　　第三代盐皮质激素受体拮抗剂

　　针对靶点：血流动力学因素。

　　如果说普利、沙坦是亲兄弟，那么这位「盐皮质激素受体拮抗剂」，就是他们的表兄弟，都是一条作用通路上的亲戚。

　　肾友们可能了解螺内酯和依普利酮，水肿患者经常用螺内酯这种利尿药来利尿消肿，它们虽然也是「盐皮质激素受体拮抗剂」，也可降低尿蛋白，但是，高钾血症风险等副作用，限制了它们为肾友做更大的贡献。

　　而第三代盐皮质激素受体拮抗剂，比如apararenone、esaxerenone和finerenone，高钾血症风险比前辈们更低，降低尿蛋白更加得心应手。

　　其中finerenone（非奈利酮）在去年（2020年），已经通过了3期临床试验——上市前的最后一项试验，上市在即。

　　3.列净类药物

　　针对靶点：高血糖、血流动力学因素。

　　列净类药物在2012年作为降糖药上市时，不被内分泌科的医生看好（如今在内分泌科依然不受待见）。但自从2015年其降尿蛋白、保护肾功能的作用被证实，便成为了糖尿病肾病领域的明星，2020年更是获批（达格列净）成为慢性肾炎药物。

　　正在进行的EMPA-KIDNEY试验，也在评估恩格列净对不伴有糖尿病的肾病的治疗作用，如果成功，就有2种列净可治疗慢性肾炎了。以上三类药物，既可以用于糖尿病肾病，亦可用于原发性的肾炎和肾病综合征。

　　4.肽类降糖药

　　针对靶点：高血糖、炎症、氧化应激、细胞内信号传导通路激活。

　　分为鲁肽与那肽2类：利拉鲁肽、贝那鲁肽、度拉鲁肽（也译为度拉糖肽）；以及艾塞那肽、艾塞那肽微球、利司那肽、聚乙二醇洛塞那肽，目前我国上市了这7种。

　　肽类降糖药与列净类降糖药的作用类似，均可在降糖的同时，保护肾脏与心血管，又是一类横跨内分泌、肾内、心内三大领域的药物。

　　美中不足的是，肽类降糖药只能治疗糖尿病肾病，而不能治疗原发性肾病。

　　5.Bardoxolone methyl

　　针对靶点：氧化应激、炎症。

　　Bardoxolone methyl能否成功，目前还是未知数。在2期试验中，Bardoxolone methyl提升了糖尿病合并肾病患者的肾功能；但在3期试验中（更大规模），它被发现心血管事件发生率较高。

　　然而，它发生心血管事件只与脑钠肽和心衰这两个危险因素有关。而心功能没问题的患者，试验并没有发现心血管事件增加。

　　目前正在进行一项3期研究，以评估Bardoxolone methy的安全性和有效性。

　　6.内皮素-1受体A拮抗剂

　　针对靶点：血流动力学。

　　比如阿伏生坦、阿曲生坦等。

　　阿伏生坦治疗糖尿病肾病，可降低尿蛋白，然而在多次试验中，都出现了液体潴留导致增加了心衰等心血管事件。

　　阿曲生坦在试验中降低了35%的尿蛋白，但很多受试者出现了心衰。尽管心衰不一定是阿曲生坦引起的，但研究质量受到了影响，并不算成功。

　　内皮素-1受体A拮抗剂这类药物能否用于治疗糖肾，还需要进一步研究。

　　7.凋亡信号调节激酶-1抑制剂

　　针对靶点：炎症、氧化应激、细胞内信号传导通路激活。

　　最近公布的凋亡信号调节激酶-1抑制剂——selonsertib的2期临床试验，显示可延缓肾功能下降。

　　还需要进一步研究，看看Selonsertib能否使肾功能得到长期获益。

　　8.己酮可可碱

　　针对靶点：抗炎。

　　己酮可可碱具有抗炎特性，多项糖肾临床研究证实己酮可可碱具有降尿蛋白、延缓肾功能下降的作用。

　　更大规模的试验正在进行，验证己酮可可碱是否可用于治疗糖肾，以推迟尿毒症和降低死亡率。

　　9.GSK-J4

　　针对靶点：细胞去分化、表现遗传通路。

　　GSK-J4仅进行了小鼠试验，可降低糖尿病小鼠的尿蛋白。但在人体中是否安全和有效，仍有待进一步研究。

　　好医友总结，前4种药物都已经或将要取得成功，后5种药物还需要进一步研究。在这个糖肾大爆发的时代，越来越多的新型治疗方式会涌现出来。