几年前一个真实的故事

　　一名40岁的女性，体检时发现左侧乳房有个1.5厘米的肿块，在社区A医院经活检诊断为乳腺癌。随后病人决定去同城的大医院B医院进行手术，B医院根据A医院的诊断为病人做了部分乳房切除和前哨淋巴结切除。然而，切下的组织中并没有发现癌症，只是在活检部位发现一些貌似癌症的良性病变。

　　这样的情况有以下几种可能性：

　　1、活检时癌症就已经全部取出来了。对于一个1.5 厘米的肿瘤来讲几乎不可能。

　　2、外科医生没有切到肿瘤。影像和病理的证据都证明外科医生并没有切错地方。

　　3、最初A医院的病理诊断是错的。

　　为了明确原因，B医院要来了病人在A医院的活检病理切片进行对比。结果发现，A医院活检时所谓的“癌症”正是这种貌似癌症的良性病变。也就是说， A医院的误诊，导致一个根本就没有癌症的女性切除了部分乳房和一个淋巴结。

　　我们当然可以指责A医院某医生医术不精。事实上，医术固然有高低之分，但即便是顶级医院的顶级医生，也难免有疏忽犯错的时候。何况在病理诊断中很多时候并不是黑白分明，有时候的确真伪难辨。

　　我们也可以指责B医院为什么手术前没有预先审核A医院的诊断。虽然某些医院，例如克利夫兰诊所，要求所有来本院就医的癌症病人必须经由本院病理科核实诊断，事实上真正能做到这点的医院不多，成本太高。

　　如果该病人在手术前能咨询专家获得第二诊疗意见，这个手术很有可能是可以避免的。

　　什么是第二诊疗意见

　　简单讲，是指病人去看原主诊医生以外的另一个医生，寻求更多诊疗信息或者听取不同意见。

　　第二诊疗意见 （Second Medical Opinion）是患者的一种权利。理论上来讲，如果患者自付费用的话，任何情况下患者都有权利寻求第二诊疗意见。在美国，患者寻求第二诊疗意见往往是以下几种情况：

　　- 被诊断出影响生活甚至危及生命的疾病，需要接受手术或者毒副作用比较大的药物治疗，例如各种恶性肿瘤，严重的过敏，关节置换等。

　　- 患有罕见的疾病。

　　- 对现有诊断或者治疗方案有疑问。

　　- 医保机构的要求。医保机构通过第二诊疗意见来减少不必要的或错误的医治（主要是减少手术），以此来降低医疗开支。

　　第二诊疗意见有必要吗？

　　很多情况下寻求第二诊疗意见很有必要！医海浩渺无涯。现代医学虽然有了很大的进步甚至突破，但在很多领域，尤其是一些严重而复杂的疾病和罕见疾病，无论诊断还是治疗上都存在着很大的未知性和不确定性。而医生之间在专业知识、行医经验和判断能力方面也有差别。另外，即使诊断意见一致，治疗方案也可能有差别。新的药物和治疗手段层出不穷，更新迅速 。医生的知识、经验、甚至个性，都有可能影响到治疗方案的制定。

　　梅奥诊所今年最新的研究显示：在该中心寻求第二诊疗意见的患者中，有20%的原始诊断是错误的。克利夫兰诊所提供的第二诊疗意见中大约25%与初始诊疗意见不一致。

　　第二诊疗意见的好处

　　第二诊疗意见的好处主要包括以下几点：

　　通过寻求第二诊疗意见，患者会更加了解自己的病情和选择，有能力做出更为明智的决定。

　　确认诊断是否正确？是否完成所有相关的检查？是否有其它诊断应该考虑？

　　确认推荐的治疗方案是否最优？是否已经讨论过所有的治疗方法？预期的结果如何,？

　　总而言之，第二诊疗意见可以帮助患者对自己的疾病更为了解。在第二诊疗意见和原始诊疗意见一致时，患者会更放心也更信任尊重自己的主诊医生，在治疗过程中会更配合。当第二诊疗意见和原始诊疗意见不同时，进一步的讨论和分析自然也会有助于避免错误或不必要的治疗。

　　患者的顾虑和医生的态度

　　患者在作出重大医疗决定之前是否寻求第二诊疗意见往往取决于医患关系、患者的个性、经济状况、当地医疗资源、文化传统等诸多因素。

　　患者最常见的顾虑之一是担心寻求第二诊疗意见可能会冒犯他们的现任主诊医生。那么，医生们怎么看这件事？

　　事实上，绝大多数美国医生并不会感到被冒犯。医生们很清楚疾病的多样性和复杂性，新的诊疗方法层出不穷，专业化分越来越细 。医生们也更理解重大手术和毒性药物对病人生活多方面的影响。实际上很多医生在决定诊疗方案时经常会咨询更有经验的医生同仁。

　　说到底，医学的底线是把患者的健康放在首位。作为一名医生，被第二诊疗意见证实自己的错误或不足，虽然有损颜面，但是比起对患者可能造成重大伤害乃至危及生命或对簿公堂，实在算不上什么。任何一个知道自己在做什么的医生都很愿意看到别的专家的意见。而另一名医生的确认带给医生的是内心的平静。

　　克利夫兰诊所的骨科Dr. Schaffer 在一篇建议患者寻求第二诊疗意见的文章中这样鼓励患者：“得到一些额外的有关诊疗的信息只会更有帮助，你是你自己最好的代言人”。

　　第二诊疗意见不等于正确的意见

　　换一双眼睛，换个思维，也许会产生与初诊不同的意见，但是，要知道，第二诊疗意见并不一定就是正确的诊疗意见。到底哪个是正确的，还是两个都不正确？

　　虽然人们通常认为寻求第二诊疗意见为诊疗提供了更多的信息，有助于病人更好地做决定，但是第二诊疗意见的准确率，对病人最终的诊疗有多大影响，结果如何都是未知数。相关文献和研究极少，难以确定。

　　外科病理诊断的第二诊疗意见服务相对比较成熟，尤其是癌症的病理诊断。一方面病理诊断是癌症的金标准，直接影响到治疗，必须慎重而且力求精准。另一方面，有术后标本来确认最终诊断，所以对第二诊疗意见的准确性可以进行评估。 梅奥诊所的一组数据可以供大家参考：

　　71,811个由梅奥诊所提供第二诊疗意见的病例，其中457例(大约0.6%)与初始诊断有重大出入。这457例有重大出入的病例中，有85%被证明第二诊断是正确的，另外15%的病例的最终诊断更接近初始诊断。

　　美国第二诊疗意见的现状

　　在美国，第二诊疗意见始自上世纪七十年代，其发展的主要推手是患者和医保机构。近二十年，互联网成功地逾越了地理上的障碍，链接起了世界。一些美国医疗机构(如麻省总院，克利夫兰诊所等)十几年前就开通了专门提供第二诊疗意见的网路渠道。例如克利夫兰诊所始于2004年的线上第二诊疗服务可以为1260种疾病提供远程第二诊疗意见，已经惠及成千上万的患者。如今，该诊所大约30%的咨询来自美国境外。当然不是所有的疾病都可以远程提供第二诊疗意见，比如多发性硬化症就需要见到患者本人才行。

　　随着美国医疗开支的增大，美国医保机构对第二诊疗意见越来越重视，加上越来越多的国外患者希望得到美国专家的第二诊疗意见，这些需求催生了很多主要从事第二诊疗意见服务的专门机构。  这些机构以独资或融资的形式，购买或自搭互联网平台来收集、汇总患者病历及各种检查报告，再由其雇用的或者签约的医生来评估患者病情给出第二诊疗意见。

　　第二诊疗意见服务价格缺乏统一性，各机构自行决定，但总体相对低廉。根据医生所花的时间以及途径(电话、视频、面谈)的不同，收费也不同。

　　好医友了解到，大多数美国医保机构对一些特定诊断(如肿瘤、关节置换、器官移植、以及罕见疾病等)会建议甚至要求患者在医疗服务网络内(签约医院和医生)寻求第二诊疗意见，并报销花费。但这些医保机构通常只承担一次在服务网络内的第二诊疗意见的花费。如果患者自行到非签约医疗机构或医生那里寻求第二诊疗意见，或者患者不满意第二诊疗意见而进一步寻求第三诊疗，第四诊疗意见，则不在保险覆盖范围之内。如果第二诊疗意见与原始诊疗意见不符，往往需要更多的诊疗意见，医保机构则会酌情处理。