ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的治疗包括：①再灌注治疗（心肌坏死是导致死亡和并发症的直接原因）；②抗血栓治疗（血栓形成是导致心肌坏死的最终环节）；③抗缺血治疗（再灌注治疗可同时缓解缺血）；④处理并发症（并非所有STEMI患者均出现并发症，且处理并发症的前提是再灌注治疗）；⑤抗动脉粥样硬化治疗（针对STEMI的发病机制，长期二级预防）。以上顺序按照优先级排列。

　　依据近几年我国颁布的STEMI指南，本文整理了主要的治疗药物及使用要点。

　　静脉溶栓药物

　　STEMI急性期行直接PCI已成为首选方法，然而不能开展急诊PCI的基层医院或急诊PCI禁忌的患者可首选静脉溶栓。

　　1．溶栓适应证

　　（1）发病≤12 h，预期不能在就诊后120 min内转运至可行PCI的医院并开通梗死相关血管，无溶栓禁忌证，应进行溶栓治疗。

　　（2）发病12~24 h，仍有进行性缺血性胸痛和心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高≥0.1 mV，或血液动力学不稳定，但无直接PCI条件，无溶栓禁忌证，可考虑溶栓治疗。

　　2．溶栓禁忌证

　　（1）绝对禁忌证

　　既往任何时间发生过颅内出血或未知原因卒中；

　　近6个月发生过缺血性卒中；

　　中枢神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形；

　　近1个月内有严重创伤/手术/头部损伤、胃肠道出血；

　　已知原因的出血性疾病（不包括月经来潮）；

　　明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层；

　　24 h内接受非可压迫性穿刺术（如肝脏活检、腰椎穿刺等）。

　　（2）相对禁忌证

　　6个月内有短暂性脑缺血发作；

　　口服抗凝药治疗中；

　　妊娠或产后1周；

　　严重未控制的高血压（收缩压>180 mmHg和/或舒张压>110 mmHg）；

　　晚期肝脏疾病；

　　感染性心内膜炎；

　　活动性消化性溃疡；

　　长时间或有创性复苏。

　　3．溶栓药物

　　静脉溶栓药物包括特异性纤溶酶原激活剂和非特异性溶栓药，建议优先选用特异性纤溶酶原激活剂，包括阿替普酶、瑞替普酶和替奈普酶。

　　（1）阿替普酶

　　全量90 min加速给药法：首先15 mg静推，随后0.75 mg/kg于30 min内持续静滴（最大剂量不超过50 mg），继以0.5 mg/kg于60 min内持续静滴（最大剂量不超过35 mg）。

　　半量给药法：总量50 mg，首先8 mg静推，其余42 mg于90 min内持续静滴。

　　（2）瑞替普酶

　　每次1 000万单位静推，间隔30 min，共2次。

　　（3）替奈普酶

　　根据体重调整剂量（体重<60 kg，剂量为30 mg；体重每增加10 kg，剂量增加5 mg；最大剂量50 mg）静推。

　　（4）尿激酶

　　150万单位，于30 min内静滴。

　　4．溶栓成功的判断标准

　　（1）临床判断标准

　　在溶栓开始后60~90 min内出现：

　　抬高的ST段回落≥50%；

　　胸痛症状缓解或消失；

　　出现再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、室速甚至室颤、房室阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心梗患者出现一过性窦缓、窦房阻滞，伴或不伴低血压；

　　心肌损伤标志物峰值提前，如cTn峰值提前至发病后12 h内，肌酸激酶同工酶-MB峰值提前至发病后14 h内。

　　在上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最为重要。典型的溶栓治疗成功标准是：抬高的ST段回落≥50%，伴有胸痛症状明显缓解和/或出现再灌注性心律失常。

　　（2）冠脉造影判断标准

　　TIMI 2级或3级，为溶栓再通；

　　达到TIMI 3级，为完全再通；

　　仍为TIMI 0~1级，为溶栓失败。

　　抗栓药物

　　所有STEMI患者均应接受抗栓治疗，并根据再灌注策略选用抗血小板治疗方案。

　　1．抗血小板治疗

　　（1）阿司匹林

　　对于所有STEMI患者，无论采取何种治疗策略，只要无禁忌证，均应立即嚼服阿司匹林150~300 mg，继以75~100 mg/d长期维持。

　　（2）P2Y12受体抑制剂

　　对于所有STEMI患者，只要无禁忌证，均应在阿司匹林的基础上加用一种P2Y12受体抑制剂，维持12个月：

　　行PCI治疗的患者：应给予替格瑞洛180 mg负荷剂量，继以90 mg bid；或氯吡格雷600 mg负荷剂量，继以75 mg/d。

　　行溶栓治疗的患者：若年龄≤75岁，应给予氯吡格雷300 mg负荷剂量，继以75 mg/d；若年龄>75岁，则给予氯吡格雷75 mg/d。

　　未行再灌注治疗的患者：氯吡格雷75 mg/d。

　　2．抗凝治疗

　　（1）行PCI治疗的患者

　　好医友指出，术中均应给予抗凝治疗，抗凝药物可使用以下几种。

　　①普通肝素

　　在不联合使用糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂时，给予70~100 U/kg静推，维持活化凝血时间（ACT）250~300 s（HemoTec法）或300~350 s（Hemochron法）；

　　在联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，给予50~70 U/kg静推，维持ACT 200~250 s。

　　②比伐芦定

　　给予0.75 mg/kg静推，继以1.75 mg?kg-1?h-1静滴，维持ACT 300~350 s。

　　若ACT>350 s，应停用或减量，并于5~10 min后再次测定ACT，待ACT恢复至安全范围时再继续使用；若ACT<225 s，应追加0.3 mg/kg静推。比伐芦定静滴可考虑维持至PCI结束后3~4 h，以避免急性支架内血栓形成。

　　对于出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐芦定优于联合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。

　　对于合并肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者，推荐比伐芦定作为PCI术中的抗凝药物。

　　③依诺肝素

　　对于PCI术前已使用适当剂量和疗程的依诺肝素抗凝的患者，若PCI在依诺肝素最后一次皮下注射8 h内进行，在PCI前不需追加依诺肝素；

　　若PCI在依诺肝素最后一次皮下注射8~12 h之间进行，在PCI前应追加依诺肝素0.3 mg/kg静推。