过去数十年间，甲状腺癌的发病率在全球范围内均呈快速上升趋势。2018年全球新发甲状腺癌病例数约为567 000例，发病率在所有癌症中列第9位。

分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)占所有甲状腺癌病例数的90%以上，绝大多数病人预后较好能够被临床治愈，因此，甲状腺癌总体病死率较低，约为0.4/10万。手术是首选治疗，即便DTC存在远处转移，根治性手术联合同位素治疗一般也能够取得理想的治疗效果。但是一旦肿瘤侵犯了周围关键器官，手术方式将变得复杂化，且严重影响病人的生活质量。据文献报道，分化型甲状腺癌原发灶侵犯喉、器官、食管、喉返神经、颈动脉发生率为13%～15%;颈淋巴结侵犯周围结构发生率为15%～30%。甲状腺髓样癌(MTC)以及甲状腺未分化癌(ATC)恶性程度相对较高，更易早期出现局部侵犯。重要结构的破坏将导致肿瘤的残留复发、损伤性手术的不得已施行甚至手术机会的丧失。肿瘤无法根治性切除是DTC病人差预后的重要危险因素。而肉眼可见肿瘤残留的未分化癌预后也较差。

因此，如何给局部晚期甲状腺癌病人创造根治性手术的机会是提高病人预后的关键手段。近20年来，研究者尝试采用多种治疗方案来使肿瘤缩小、杀灭潜在的转移癌细胞，从而创造施行保护性根治性手术的条件。本文就近年来局部晚期甲状腺癌新辅助治疗进展作一综述。

指南中新辅助治疗概述

新辅助治疗的手段包括外放疗、化疗、靶向治疗等。总体来说，目前多数甲状腺癌指南中均缺乏新辅助治疗相关的内容。这主要归因于：一方面绝大多数的甲状腺癌类型对于放化疗均不敏感;另一方面目前关于靶向药物的大型前瞻性临床试验主要关注于晚期肿瘤的姑息治疗、补救治疗，而缺乏新辅助治疗方面的研究。下面简单阐述各指南中相关内容。

对于分化型甲状腺癌，中国和美国甲状腺学会(ATA)的甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南均没有关于新辅助治疗手段的相关推荐。国内指南指出由于甲状腺癌对于放化疗缺乏敏感性，因而不建议在DTC治疗中常规使用外照射治疗或化学治疗，一般只在以姑息治疗为目的、无法手术或同位素治疗仍有残留肿瘤的情况下使用。对于靶向药物，由于缺乏相关临床证据，目前也仅考虑在常规治疗无效的晚期DTC病人中使用。ATA指南与此类似，仅推荐在有呼吸道消化道侵犯的病人术后考虑外放射治疗的使用;在碘难治性DTC病人具有远处转移、快速进展、具有临床相关症状、迫切威胁生命的情况下考虑靶向药物和化疗药物的使用。

对于局部晚期甲状腺髓样癌，ATA指南指出治疗的目的是全部甲状腺的切除和降低并发症的发生。对于侵犯重要器官的MTC，外放疗等可以作为控制肿瘤的一种姑息手段和术后补充治疗。但是现有的研究结果显示外放疗作用有限，不能显著改善预后。髓样癌对化疗同样不敏感，故而也不推荐化疗在MTC中的使用。靶向药物推荐作为有明显肿瘤负荷和进展性晚期肿瘤的系统治疗，但也没有作为新辅助治疗的依据。

未分化甲状腺癌预后差，发现时大多已外侵，因而需要手术联合其他治疗提高局部控制率和存活率。ATA指南指出，对于原发肿瘤可切除的病人，没有证据表明术前辅助治疗优于术后，故首选手术治疗，术后行辅助放化疗。对于术前评估为无法完全切除的肿瘤，在无远处转移的情况下，可以进行新辅助放疗或联合化疗来期待手术机会的出现。

新辅助化疗

既往的研究多认为化疗在甲状腺癌中作用有限，值得注意的是大部分相关研究中化疗都是作为碘治疗失败的晚期的甲状腺癌的姑息治疗或者辅助治疗，与新辅助治疗的情形不同，并不能依此完全否认化疗作为术前治疗的可能性。另外，新辅助治疗的目的是希望通过术前的治疗达到降低肿瘤分期、提高根治性切除可能性、改善病人生活质量，这一点也与常规辅助治疗不同。

甲状腺未分化癌手术完全切除率低，一项研究显示，67例ATC病人中，仅有12例病灶被完全切除。既往研究显示有肉眼残留病灶的病人预后极差。目前认为包括手术、放化疗以及靶向治疗的综合治疗应当是甲状腺未分化癌的治疗模式。而未分化癌被认为可能在最初治疗时对化疗相对较敏感，因此，化疗在不可手术切除的ATC中可能起到提高切除率的作用。在1984—1999年，瑞典隆德大学医院尝试对55例晚期ATC病人采用超分割法放疗联合多柔比星(每周静脉滴注20 mg)的治疗方法，40例病人在治疗后具有能够进行手术的条件，并且术前放化疗联合手术明显提高了肿瘤的局部控制率。随后，Segerhammar等介绍了其13年治疗ATC的经验，59例ATC病人中34例接受了上述相同的术前方案，放化疗后接受手术的病人中位生存期为5.5个月，高于整体的3.3个月。这两项研究提示新辅助放化疗可作为不可切除ATC的一种治疗尝试。

除此之外，文献也报道了新辅助化疗在罕见的甲状腺癌病理学类型(伴有鳞状细胞癌成分的PTC、胸腺样分化甲状腺癌)中的改善作用，结果显示病例在新辅助化疗联合手术治疗后均取得了较为良好的预后。

好医友总结，甲状腺癌的新辅助化疗目前主要应用于术前评估为不能完全切除的肿瘤，能够提高局部晚期肿瘤的切除率。但仍缺乏大样本的、前瞻性的、对照性的临床试验结果，其确切作用尚不能完全肯定。